金维刚：8个问题，深度解析未来医保筹资发展趋势

┃来源：中国医疗保险

3月11日，十三届全国人大四次会议表决通过了《关于“十四五”规划和2035年远景目标纲要的决议》，明确了“健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇调整机制，完善医保缴费参保政策”的医保改革目标，这要求我国医保建立更加健全、均衡，权责边界更加清晰的筹资机制。如何稳步实现筹资的责任共担、相对均衡、稳定可持续？就此问题，中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）近日对中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚进行了采访。以下为访谈实录：

中国医疗保险：目前我国职工医保的缴费方式是个人和单位共同承担，个人缴费为本人月工资的2%，各统筹地区单位费率一般在单位工资总额的6%-11%，每年人均筹资总额在5千元左右。居民医保筹资采取个人缴费和财政补贴相结合的形式，政府的财政补贴占大头，大部分地区每年人均财政补助超过5百元，个人缴费每年人均只有2百多元。由此可见，职工医保与居民医保之间的筹资差异较大，并且个人、单位、政府等主体间的差异也较大。请问您认为应该如何完善医保筹资机制，更加体现医保的公平性？是否应该考虑参保职工和居民相同筹资水平？

 金维刚：

针对目前在医保筹资结构方面个人、单位、政府之间的缴费责任不够合理和结构严重失衡等问题，要合理界定三者之间的责任关系，完善医保筹资机制，明确个人在医保筹资中的责任和义务。在职工医保方面，应当合理调整用人单位与职工个人缴费的比例关系，前提是逐步改革个人账户制度，个人缴费应当提高并将增量部分逐步纳入统筹基金，未来长远发展方向应当是从“统账结合”适时逐步转向统一的统筹基金。在居民医保方面，通过继续适当提高个人缴费水平，进一步调整财政补助与居民个人缴费的比例关系，形成合理的筹资结构。由于目前职工医保与居民医保的筹资水平相差数倍，筹资机制不同，特别是居民医保筹资大部分来源于财政补助，财政负担很重，因此还不具备将两者的筹资调整为相同水平的必要条件。

中国医疗保险：您认为居民医保筹资多少是合理的？居民个人缴费与政府补助应该以定额还是以按比例划分的形式进行？

 金维刚：

居民医保制度从建立之初就采取个人定额缴费和财政按人均定额补助的方式来筹资，这种方式操作简便，但不能充分体现个人收入水平与缴费责任的合理关系，也不便合理确定和调整个人缴费与财政补助之间的关系。但近年来随着个人缴费标准在逐步提高，财政补助与个人缴费之比已经由最高时的4：1下降到现在不到2:1，筹资结构正在逐步趋于合理。至于未来是定额还是按比例划分，在《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确提出“缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩”，因此我认为居民医保筹资应根据每年居民医保基金收支状况、政策范围内的基金支付标准来合理确定和动态调整筹资水平，实行以支定收，财政补助和个人逐步实行按比例分担，个人缴费适时从定额缴费转为定比缴费，即按居民人均可支配收入的一定比例（费率）缴费。

中国医疗保险：《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》还明确了一个要点，“建立基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整”，请问您觉得基准费率如何确定？应该以什么作为依据？

 金维刚：

在目前我国基本医疗保险统筹层次较低的情况下，职工基本医疗保险基准费率应由各统筹地区根据上一年度本地区职工基本医疗保险基金收支情况，相应确定本年度职工基本医疗保险的基准费率，其中包括单位费率和个人费率。但需要注意的是，职工医保基准费率真正确定的前提是改变目前职工医保统账结合的模式，在个人账户改革取得实质性突破、职工医保转变成完全统一的统筹基金后，就可以合理制定“基准费率”。居民医保在转变筹资机制后，实行从定额缴费转变为按费率缴费，也将建立基本医疗保险基准费率制度，并根据居民医保基金收支及运行情况建立相应的费率确定机制和调整机制，如可以积极探索建立以统筹地区居民人均可支配收入为缴费基数、个人和财政分别按照这一缴费基数的一定比例分担的筹资机制。

中国医疗保险：未来建立基准费率制度后，居民医保缴费该如何从定额缴费转变为按费率缴费？如何平稳过渡？

 金维刚：

在未来建立居民基本医疗保险基准费率制度后，如果以统筹地区城乡居民人均可支配收入为缴费基数，以上年度城乡居民缴费额除以缴费基数便可换算出上一年度居民缴费费率，以上年度居民人均财政补助除以缴费基数便可换算出上一年度政府缴费费率，再根据对本年度城乡居民人均可支配收入和居民医保基金收支预测分析，适当调整居民缴费费率和政府缴费费率。如果需要对城镇居民与农村居民实行不同的缴费基数和不同的费率，也可以根据上述原理来测算费率并实现平稳过渡。

中国医疗保险：您认为居民医保缴费的费率是否应该与职工医保缴费水平挂钩？

 金维刚：

鉴于目前居民医保与职工医保在制度模式、筹资机制、待遇水平等方面存在着显著差异，在这种情况下还不宜将居民医保缴费的费率与职工医保缴费水平挂钩。但将来制度统一是必然的发展趋势。

中国医疗保险：您认为基准费率是应该长期稳定在一个数值，还是在达到某些条件的时候进行动态调整？

 金维刚：

在建立基本医疗保险基准费率制度之后，一方面需要保持基准费率的相对稳定，另一方面也应当根据医保基金收支和运行情况，在必要时适当对基准费率进行动态调整，以适应医保基金收支平衡和稳定运行的客观需要。

中国医疗保险：您认为灵活就业人员的参保费率目前是否合理？是否需要适当进行调整？

 金维刚：

根据《社会保险法》的规定，灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。按照原劳动和社会保障部下发的《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》劳社厅发[2003]10号）的规定，灵活就业人员参加基本医疗保险的缴费率原则上按照当地的缴费率确定。从统筹基金起步的地区，可参照当地基本医疗保险建立统筹基金的缴费水平确定。缴费基数可参照当地上一年职工年平均工资核定。由于目前职工基本医疗保险统筹层次较低，仍以市级统筹为主，各地制定的灵活就业人员的参保费率是不同的。许多地方以当地在岗职工年平均工资的60%作为灵活就业人员的缴费基数。因此，灵活就业人员参加职工基本医疗保险缴费水平低于城镇职工基本医疗保险的单位与个人缴费之和。同时，由于灵活就业人员参加职工基本医疗保险缴费完全由个人承担，因此其缴费负担远高于在岗职工。为促进灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险和适当减轻其缴费负担，建议由地方政府对灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险给予适当的财政补助，中央政府对经济困难地区适当提供中央财政补助。

中国医疗保险：2020年全国基本医保基金当期结存约2700亿元，累计结存3万亿元，这样庞大的资金，是否可以考虑打通增值渠道？

 金维刚：

根据国家有关社会保险基金管理的规定，目前除基本养老保险基金可以进行市场化投资运营之外，包括基本医疗保险基金在内的其他各项社会保险基金只能存储在国有商业银行，基金收益只来源于银行利息和购买国债收益。按照现行的银行计息办法，当年筹集的资金按活期存款利率计息；上年结转的基金本息按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。由于目前银行利率比较低，基金可购买的国债也很少，导致基本医保基金结存资金处于贬值状态。随着基本医疗保险基金累计结存资金总额越来越庞大，如何实现基金保值增值的问题也越来越突出。针对这一问题，除了可以探索采取与银行协商大额协议存款、允许购买国家政策性银行债券、由中央财政定向发行特种国债等方式之外，还需要研究采取适当的基金投资运营办法来更加有效而稳妥地解决基金贬值问题，争取实现基金保值增值的目标。鉴于目前我国基本医疗保险基金统筹层次较低，其中城镇职工基本医疗保险基金分散在600多个统筹地区，城乡居民基本医疗保险基金分散在1千多个统筹地区。不仅如此，各地区基本医疗保险基金累计结存状况也极不平衡，其中东部六个省份的基金结存占全国城镇职工基本医疗保险基金累计结存都50%以上，东北地区和西部地区的一些市县的统筹基金收不抵支，甚至有的统筹地区的基本医疗保险基金已经消耗殆尽。此外，在一些地方职工基本医疗保险基金累计结存中，个人帐户资金余额占基金累计结存的比重接近40%，个人账户资金归属个人所有，具有一定的积累属性。因此，在探索基本医疗保险基金保值增值方面，需要分类处理，分步实施，稳妥推进。为此，提出以下建议：一是加紧研究制定基本医疗保险基金保值增值暂行办法，并选择部分具备必要条件的地区进行试点；二是对于基本医保基金累计结存可使用月数超过9个月的统筹地区，允许将预留可使用月数9个月的资金以外的累计结存资金的一部分进行投资运营；三是鉴于居民医保实行现收现付制，结存总额较小，统筹层次较低并且过于分散，并且不设个人账户，暂不列入基金投资运营范围；四是将可以投资运营的结存资金归集到省级政府，由省级政府委托全国社会保障基金理事会承担投资运营的业务和保值增值的责任。

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