医保支付政策应如何协同医疗服务价格改革？

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来源：中国医疗保险

作者：蔡海清  江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员

2021年8月25日，国家医保局等八部门联合发布《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41号，以下简称《试点方案》），意味着新一轮医疗服务价格改革试点工作正式启动。医疗服务价格改革的目的是为了建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制，从而调动医务人员积极性、促进医疗服务创新发展、提高医疗卫生为人民服务的质量和水平。在我国已基本实现全民医保、医保部门成为最主要的医疗服务付费第三方的大背景下，如果没有医保支付政策相协同，医疗服务价格改革将很难真正取得成功。为此，《试点方案》明确要求，“做好医疗服务价格和支付政策协同，价格管理总量调控和医保总额预算管理、区域点数法协同”，这也无疑向实际工作者和理论研究者提出了一个务必作答且必须答好的新课题。

一、医保是如何支付医疗技术劳务费用的？

目前，我国医保支付方式大体可分为总额预付、按疾病付费（包括：按病种付费、按DRGs付费、按DIP付费）、按人头付费、按定额付费（包括：按床日定额付费、按人次定额付费）、按项目付费等几种。在具体实践中，各级医保部门基本上都是按照国家要求，结合当地实际，在医保基金总额预算基础上，实行不同支付方式的优化组合，推行以按病种（包括DRGs、DIP）付费为主的多元复合式医保支付方式，最大程度发挥医保基金以价值为导向的战略性购买医疗服务的作用。

医疗服务价格是医疗机构或医务人员向患者提供医疗技术劳务服务（包括检查、诊断、治疗、护理等，但不包括药品和按政策规定从医疗服务价格项目中分离出来的耗材使用）后的计费标准或依据。而医保部门与医疗机构进行医疗费用结算时，一般都是在医疗机构按规定收取参保患者的自付和自费费用后，再由医保部门与医疗机构按照医保协议规定的支付方式进行费用结算或清算。

医保支付方式除了按项目付费外，按其他医保支付方式所结算的医疗费用加上患者个人的自付和自费费用，在扣除药品费用和按政策规定从医疗服务价格项目中分离出来的耗材费用后的余额部分，极有可能并不等于（大于或少于）医疗机构按医疗服务价格项目累加计算的医疗技术劳务费用。用公式表示，即：医保实际支付费用+个人自付费用+个人自费费用﹣药品费用﹣按规定从医疗服务价格项目中分离出来的耗材费用≠按医疗服务价格项目累加计算的医疗技术劳务费用。也就是说，除了按项目付费外，其他支付方式并不与医疗服务价格项目一一对应，医疗技术劳务费用并没有以医疗服务项目价格累加的形式体现，而是在按医保协议规定的支付方式所进行的总结算费用中以扣除药品、医用耗材等费用后的余额形式体现。举例说明：

假定某统筹地区的医保患者在二级医院住院实施某外科手术，此手术在该地区实行按病种付费，且医院按项目计算的住院费用为8000元。费用构成大致如下：甲类药品1500元，自费药品1000元，甲类耗材1500元，其他费用（包括检查、诊断、手术、护理、床位费等）4000元。也就是说，如果按医疗服务价格项目计费，其医疗技术劳务费用为4000元。

假定当地医保政策规定，参保患者在二级医院住院的起付线为600元，政策范围内个人自付比例为20%。同时，根据医保协议，该手术实行按病种付费、由医保统筹基金支付6000元。据此计算，实际体现在医疗机构账面上的医疗技术劳务费用为5000元（统筹基金6000元+起付线600元+个人自费1000元+按个人自付比例20%计算的个人共担部分1400元﹣甲类药品1500元﹣自费药品1000元﹣甲类耗材1500元），而不是按医疗服务项目计算的4000元。

当然，不同的医保支付方式体现医疗服务技术劳务价值的形式和内容各不相同，在此不一一列举。但相同的一点是，除了按项目付费是将医疗技术劳务费用直接对应医疗服务价格项目加总计算外，其他支付方式都是按照医保协议约定将医疗技术劳务费用内含在打包结算的总医疗费用之中的。

二、制定医疗服务项目价格的必要性分析

医疗机构在提供医疗服务时，一般都是按具体的医疗项目所对应的价格标准进行计费，并作为其应收款项。而实际上，医保机构在与医疗机构进行医疗费用结算时，都是按照医保协议所确定的支付方式来计算并支付参保人员在医保定点医疗机构所发生的医疗费用。由于两者之间往往存在差异，因而也容易引起争议。如果医保的实际支付额高于按价格项目累加计算的数额，医疗机构往往会默认这一结果而不作声；反之，就认为医保机构克扣了他们的费用，用他们的话来说，就是医保欠了他们的钱。

在过去相当长的一段时间里，医疗服务价格一直保持在一个较低水平上，没有充分体现医务人员的技术劳务价值，严重挫伤了医务人员提升业务技术水平的积极性，遏制了他们以技术立身的工作热情，也是引发以药（耗材）养医、过度检查、过度医疗等行为的原因之一，同时也在不断地恶化着医患关系。而如果只是实行单一的按项目付费的医保支付方式，无异于是对上述行为的鼓励甚至诱导，医保部门就真正成为了只是一个单纯且被动的医疗付费方，对医疗机构及其医务人员的医疗行为毫无制约能力，其最终结果就只能是医保基金的收不抵支和医保制度的不可持续，广大人民群众的医疗健康权益也最终难以得到有效保障。所以，为维持医保基金的收支平衡、实现医保制度的可持续发展，就必须实行在医保费用总额预算基础上的、以打包付费为主要特征的医保支付方式，这也是基于我国客观现实的一种选择。目前，我国主要是实行以按病种（包括DRGs、DIP）付费为主的、多元复合式医保支付方式。

既如此，那么医疗服务价格改革的意义又何在呢？或者说，为什么还要专门制定医疗服务项目价格呢？这是因为：

一方面，不同支付方式的具体支付标准的确定，本质上依然要以医疗项目价格（包括医疗服务项目价格）标准作为测算的基础。比如说，按病种付费，我们通常都是将同一疾病组按照诊疗路径制定病种付费标准，而所谓的诊疗路径实质上不过就是医疗项目标准的组合。当然，在制定医疗项目价格时，必须考虑各医疗项目的成本因素，否则，不仅仅会导致疾病诊疗费用的价格构成不合理，也会使得医疗行为发生扭曲。这也是为什么一定要改革医疗服务项目价格的重要原因之一。

另一方面，在医保的实际支付结算中，也需要有包括医疗服务项目价格标准在内的医疗项目价格标准提供医疗费用计算上的支持。我们不妨对住院医疗费用、普通门诊医疗费用和门诊慢特病医疗费用分别进行分析。

关于住院医疗费用结算。为了提高参保患者自我控费意识，我国现行的基本医疗保险制度对住院医疗费用的支付实行的是由基本医疗保险基金和个人共同分担的模式。个人具体承担的基本医疗费用主要有：①起付线以下的费用；②医保药品和诊疗项目目录外的自费费用；③在医保药品和诊疗项目目录内，但按规定需要个人按一定比例先行自付的费用；④起付线以下、封顶线以下费用由个人按一定比例分担的费用；⑤封顶线以上需要由个人承担的费用。由上可见，为了准确计算需要个人自付和自费的费用，客观上需要有明确的包括药品、医用耗材和医疗服务项目在内的价格标准，这是其一。其二，在现实中毕竟还是有一些疑难杂症等特殊病例因无法纳入打包付费的范围，客观上需要按项目付费。第三，对一些基本医保未覆盖人群（如：在我国境内非长期工作或居住的外籍人士、因各种原因未参保的群众等）提供了一个住院医疗费用的结算依据和办法。

关于普通门诊医疗费用结算。大致可分为两种情况。一是目前尚没有实行医疗费用门诊统筹的地区。参保患者在门诊发生的医疗费用通常都是按医疗机构或医务人员所提供的服务项目和服务内容进行计价，并由个人以自付或自费的形式进行结算。二是已实现医疗费用门诊统筹的地区。医保部门与医疗机构进行的医疗费用结算一般都是实行按人头付费的支付方式，当然，个人也要承担一定比例的医疗费用，但对医保目录外的药品和诊疗项目以及超过年度限额的医疗费用则需要个人自费。因此，也需要具体的药品、耗材和医疗服务项目价格提供政策支持。

关于门诊慢特病医疗费用结算。医保门诊慢特病一般分为Ⅰ、Ⅱ两类。其中，Ⅰ类门诊慢特病的费用报销参照住院的报销办法，对此上面已进行了分析，在此不再赘述。Ⅱ类门诊慢特病通常实行年度限额，其医疗总费用的大部分是药品费用，与门诊慢特病治疗相关的检查费用在全年总费用中的占比其实很少，医生的技术劳务费用主要以挂号费的形式体现。

三、医保支付政策应当如何协同医疗服务价格改革？

过去的医疗服务价格改革之所以没有取得预期效果，非常重要的一个原因，就是药品和耗材的价格虚高问题一直没有得到有效遏制，发生在医疗机构和医务人员身上的违法违规违约医疗行为也一直屡禁不止，套取及至骗取医疗保险基金的各种手段五花八门、花样翻新，以致于每一次医疗服务价格改革演变成了单边涨价，增加的是医保基金的支付压力和老百姓的个人负担，而与虚高的药品（耗材）价格和过度的医疗用药（医疗检查）相比，医务人员的技术劳务价值依然没有得到客观、真实、有效的体现，并且还引发了一系列社会不良反应。

国家医保局成立后，迅速组织开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动，并且按照“政府组织、联盟采购、平台操作”的思路启动药品和医用耗材集中带量采购工作，从而使得医疗机构和医务人员的医疗服务行为不断规范，药品和医用耗材的价格也不断回归理性，客观上也就为实现“群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续”的医疗服务价格改革目标争取到了十分难得的工作基础和腾挪空间。

新一轮医疗服务价格改革试点工作的顺利开展乃至最终成功，离不开各方面的配套改革和支持，更离不开医保支付政策的协同推进。具体到医保支付政策的协同方面，我认为主要是做好如下几方面工作：

一是在不断完善药品和医用耗材集中带量采购工作的同时，制定科学合理的药品和医用耗材医保支付标准。在稳步推进仿制药质量和疗效一致性评价工作基础上，不断扩大集中带量采购范围，努力实现“应采尽采”，充分发挥并不断利用市场力量，努力将药品和医用耗材的价格稳定在合理的市场价格区间内。同时，明确科学合理的医保支付标准,加强药品和医用耗材监管，积极推进药品和医用耗材追溯体系建设，确保药品和医用耗材的供给质量。

二是在不断强化制度化、常态化医保基金监管工作的同时，将医疗机构考评情况与医保基金支付相挂钩。在健全医保基金监管体制机制、完善医保基金监管办法、提升信息化应用水平的基础上，加强对医保定点机构的协议管理，将定点医药机构的绩效评估结果、协议履行情况、医疗质量评价与医保基金支付相挂钩，协同卫健部门全面规范医疗机构和医务人员的医疗服务供给行为，助推价值医疗目标的实现，努力为人民群众提供适宜、优质、合理的诊疗服务。

三是持续深入推进医保支付方式改革完善。在平抑药品和耗材价格、以及不断规范医疗服务行为的基础上，基于精算平衡原则，在与医疗机构协议确定医疗费用的医保支付方式时，充分考虑医疗服务价格改革调整因素，确保医务人员的技术劳务价值能够在医疗费用结算当中得到充分体现。

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