胡善联：卫生经济学视角下的医保制度改革实践

来源：中国医疗保险

作者：胡善联 复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授

经济学的基本矛盾是资源的“有限性”和需求的“无限性”。因此需要有效、优先重点地配置资源。卫生经济学是经济学的一个分支，也是卫生部门的经济学。研究卫生事业发展的经济学规律，能够有效配置卫生资源，提高卫生服务体系的公平和效率、降低成本、促进可及性，最终目标是提高人民群众的健康水平。

近两年，随着“三医联动”不断加强，医疗保障制度改革逐渐深入，卫生经济学在其中发挥的作用也越来越重要，如医保目录调整、药品和医用耗材带量采购等工作，都应用到了卫生经济学的相关理论和测算技术作为有力支撑。那么，在这个过程中如何平衡医保的“公共属性”和“经济属性”？已经开展的医保制度改革是否能利用卫生经济学进一步完善？未来卫生经济学还能在哪些领域中发挥更多作用？面对这些问题，复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联给出了他的答案。

医保制度改革与经济学原理的关系

中国医疗保险：经济学在医药卫生领域的应用与其他领域相比，有哪些特殊之处？

胡善联：

经济学在医药卫生领域的应用与其他领域相比，在医疗卫生服务市场和服务产品方面具有很多特殊性。如很多疾病的预防和治疗具有外在性；医疗保险具有第三方支付的特点，在医患双方和医保双方之间都具有信息不对称性。此外还要考虑如何保障人民群众获得卫生服务和健康的公平性；如何保持卫生和医疗保障的可持续性筹资；如何预防监管的失灵等问题。在医疗卫生服务方面，既要满足广大群众需要的基本医疗需求和基本医疗保险服务，又要满足不同层次的医疗卫生需求；既有为个人服务的产品或特需服务的产品，又有为广大群众服务的，具有外延效益的公共产品和预防保健的产品。而放到当前社会主义新时代的大背景下，则要明确“效率”与“公平”之间更要强调“公平优先”的理念。

中国医疗保险：运用经济学原理解决医药卫生体制改革中的问题时应如何处理这些“特殊”？在这个过程中该如何平衡医保的“公共属性”和“经济属性”？

胡善联：

医药卫生体制改革中始终要坚持“保基本、强基层、建机制“。医疗卫生事业和医疗保险事业的高质量发展也始终要坚持”保基本“的原则。尽管我国已经是全球第二大经济体，但人均国内生产总值还只有一万元左右的美元水平；尽管我国医疗保险的覆盖率已稳定在95%以上，但筹资和保障的水平在地区间还存在很大差异。因此，医疗保险统筹基金要配置在基本医疗的项目上，要量力而行，保障广大人民群众获得“最基本”的医疗卫生服务。而对于那些特需的医疗卫生服务，需要借助于市场力量，发展商业医疗保险、发展特需医疗服务机构去满足少数高收入人群的需求。

中国医疗保险：目前已经开展的医保制度改革中，哪些带有鲜明的经济学色彩？分别应用了哪些经济学原理？

胡善联：

一是基本医保门诊统筹制度的建立，体现了社会医疗保险的经济学原理。基本医保的基本原则是团结互助、风险共担。健康人群要帮助患病人群，青年人群要帮助老年人群、富裕的人群要帮助贫困的人群。个人账户和家庭账户的建立虽然能增强个人费用意识，但绝不是基本医保的发展方向。每个投保人缴纳的医疗保险基金统筹汇集在一起建立基金池，是为了抗御个人的患病风险导致财务风险。这就是为什么要将门诊个人账户制度转为建立门诊统筹的原因，体现社会医疗保险的经济学原理。

二是在加强药品耗材集中带量采购和价格管理方面，医保发挥了战略购买者的作用。医保部门代表广大参保者的利益，意图减少药品和耗材的虚高定价，特别是减少产品出厂后在中间环节的层层销售中的加价。按照国际惯例，一般在流通环节的销售加价率在3%-8%左右。但是在我国原来的营商环境中加价的倍数惊人，是造成价格虚高的主要因素。在当前带量集中采购的情况下，采用市场竞争的手段实行质量优先、量价挂钩，用一定数量的市场份额来开展集中采购。医保基金为医疗机构先行垫付，确保生产企业资金的周转，也大大提高了生产的效率。结果是通过药品和耗材的价格合理降低，让医保基金减轻了负担，医院降低了医疗成本，患者降低了医药费用、药企的产品销售量提升，四方均获得了收益。

三是医保支付方式改革。即将原有以按项目支付的的方式，改革为医保经费总额预算控制下，按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费等前瞻性支付方法。通过这种方式，不仅能够控制医疗费用不合理增长、提高医保基金使用效率，而且能够进一步规范医疗行为，促进医疗质量的提升。   

卫生经济学在医保制度改革领域的实践

中国医疗保险：结合前几次医保目录调整，从报送材料、评审过程等方面谈谈卫生经济学在医保目录调整中的应用情况。

胡善联：

创新药品谈判从2018年起由国家医疗保障局负责组织开展，开创了崭新的局面。医保部门扮演了购买者的作用，代表广大人民群众和患者的利益，利用医保基金发挥战略性购买的作用引导那些价格较高的专利、独家品种合理降价，并纳入医疗保险报销范围。

经过几年实践，目前在拟谈判新增药品和续约药品的谈判流程、报送材料内容上日趋完整。综合评价组、药物经济学测算专家组和医保基金测算专家组均发挥了“保驾护航”的作用。很多重要的药物经济学和卫生技术评估的研究方法和工具都已应用其中，如药物创新性评价、药品价格的计算和预测、参照药品的选择、以成本-效果分析为主的增量效果比值的应用、医保基金预算影响分析、国际和国内参考价格比较、新适应症定价等。不仅如此，医保部门、药企、专家和评价机构之间均已取得概念和方法学上的共识——根据我国当前经济发展水平和巨大的市场潜力，在价格调整方面应偏向于根据“每挽救一个质量调整生命年的费用（ICER值）需要相当于多少人均GDP”的情况，来对申报药品的价格合理性做出判断，并选择国际最低参考价格作为谈判价格的起点。

中国医疗保险：对于目前以专家评审为主的谈判准入模式，从卫生经济学的视角，您认为未来还可以从哪些方面组要完善？

胡善联：

医保谈判准入是一项多学科专家合作的工作，它需要有临床、药学、卫生经济学、医疗保险学等多种知识的融合。很多国家都建立了专门的卫生技术评价机构，为政府部门开展药品、医用耗材、医疗器械的评审提供决策依据，评价工作通常是在政府制定政策、标准的情况下，由第三方专业机构承担具体工作。政府则组织一些评审委员会来定期召开会议，总体规划，以保证评审工作的连续性，大大节约了管理成本。我认为这是我们国家可以借鉴的一个方面。

另一方面，从国际经验来看，在进行卫生（药物)经济学评价时需要有规范的评价体系和方法，因此，建立一整套科学规范、公平透明的评价指南和标准也甚为重要。

中国医疗保险：有些人呼吁医保基金应当承担更多鼓励创新的责任，将更多创新药纳入基本医保目录，而忽略了基本医保“保基本”的属性，您认为如何在两者间寻求更好的平衡？

胡善联：

应当明确，鼓励药品创新是全社会的责任。发改、财政、科技和工信部门首先肩负了引领、指导、组织创新药物的研发和生产的责任；药监部门负责加快创新药物的审评和审批，严把疗效、质量关；卫生健康部门负责创新药物的临床应用和配置。最后到市场准入环节，才需要医疗保险部门充分发挥医保基金战略购买的作用，根据基金承受能力，将能够满足基本医保需求的部分创新药通过价格谈判纳入医保报销范围内，让其上市后能够尽快获得合理的市场回报，以促进国内医药工业的发展。

中国医疗保险：结合我国医保制度实际情况，国际上有哪些值得借鉴的创新医疗技术/医药产品支付机制，尤其对于上市时间短、临床价值尚未完全明确，但有可能填补临床空白的高值医药技术/产品？

胡善联：

国际上对创新医疗技术或医药产品的创新支付机制有很多，但在借鉴国外经验需要考虑中国实际情况，并不是所有经验都适合。如采用“年金制”的方法分期付款，特别是对那些细胞疗法、基因疗法等一次性需要支付高额费用的先进疗法，年度分期付款可以解决问题。但这需要有良好信用系统、完善的税收制度和财产抵押制度。又如“风险分担”的支付机制，在这种机制下，临床疗效没有达到预期效果，药品企业需要承担部分药品费用。但这需要有健全的信息系统来支撑合同执行，要有明确的临床终点指标评价，并且用于指标评价的相关信息要易于被医保部门、医院和药企和患者获得，如果信息不对称的话就难以实行。

最常用、也是最可能有条件实行的就是建立有条件批准使用的方案。因为有不少创新药物从初步临床结果来看，虽然有填补临床空白的可能，但由于临床试验样本量少，或只有单臂试验结果，没有可靠的三期临床随机对照双盲试验的结果作为金标准。这时可以通过多方筹资，对少数几个创新药物优先准入，但需要在临床应用过程中进一步收集“现实世界证据”，并在续约时提交医保部门。这就是国际上常讲的“coverage with evidence development”, 简称“CED方法”。如果上市后实际临床治疗过程中的效果不佳，则可以撤消医保支付资格。还有一种较为常用的方法，是事先对创新药物设立治疗人数和报销医保基金的费用的“封顶线”，如果有超出定额部分，则由创新药企支付，由此可以确保将医保基金支出风险是可控的。

中国医疗保险：医疗服务价格改革试点即将启动，对于改革方案中提及的“复杂性医疗服务项目应由政府‘定规则、当裁判’”，卫生经济学能否应用其中，如何参与？

胡善联：

随着医学技术不断发展，对复杂医疗服务项目的收费标准制定会更加困难。如很多基因检测的伴随诊断方法，尽管是正确治疗的前提，但到底是属于靶向精确医学治疗方法的一个部分，需要专门立项支付，还是应该放在对一种疗法的“打包”捆绑式定价支付中；又如CAR-T细胞治疗，不仅需要临床抽血、分离细胞，还要在实验工厂进行基因编辑或细胞培育。这类疗法如何计算成本、分摊成本和项目定价，都在探索之中，需要政府开展试点探索，制定一套试行规则和标准，从中不断积累经验。具体实践中可以参照创新药品定价的相关经验，首先对整个产品的生产过程进行了解，计算各种固定设备的贴现，各种人力和物化的直接成本、间接成本和利润率，形成“成本加成定价”的测算，然后根据创新价值再给予“价值定价”的测算。

定价问题既是一门科学，也是一门艺术。正确的制定价格标准有助于控制不合理医疗费用，并能够间接激励医药创新发展。基本医疗服务项目的价格应该是低廉的，但有些先进的医药技术如机器人手术、3D打印成像技术、介入疗法、细胞治疗、泛素介导的靶向蛋白降解（PROTAC技术）和新疫苗的开发等，这些项目的定价问题还需要更多累积国内外经验。

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