DRG改革后，医用耗材使用发生哪些变化？

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来源：中国医疗保险

作者：徐爽 罗利民 杨卉  国新健康保障服务集团股份有限公司

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）是指根据疾病的诊断、治疗方式、严重程度，将临床过程同质、复杂程度相近、医疗强度相当的病例打包在一起成为一个类别，根据该类别的医疗资源消耗作为一个计量单位，进行付费或管理。在我国目前进行的DRGs付费和管理基础是病案首页，根据病案首页填写信息，进行病例的相关分组，用以规范医疗行为，促进医疗费用的精细化管理，降低医疗支付费用，减轻患者医疗负担。2016年国家发改委等三部委联合发布的《关于推进按病种收费工作的通知》中，首次提出做好按病种收费和付费改革的衔接，形成政策合力，控制不合理费用增长。2017年国务院办公厅发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发﹝2017﹞55号），作为全面深化实施按疾病诊断相关分组付费方式改革的纲领性文件。2019年5月21日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局等四部委联合下发了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发﹝2019﹞34号）。通知中确定了30个城市作为DRGs付费的试点城市，进一步明确了我国进行DRGs支付改革的方向。本文选取某个已经进行DRGs付费的试点城市进行DRGs-PPS支付前后同期同组病例进行研究，以探讨DRGs付费方式改革对于医用耗材使用的影响。

某DRG付费试点城市DRG付费前后同期同组病例的研究

资料来源

某市社会医疗保险基金支付方于2017年率先引入疾病诊断相关分组（DRGs）分组器，在充分调研和试运行后，于2018年当年开始上线并在年终结算时试行DRGs基金拨付，取得良好控费成效，兼顾社会保险的效率和公平原则，在获得医疗机构和患者各方满意的情况下，于2019年正式进行诊断相关分组-预付费（Diagnosis Related Groups-ProspectivePayment System，DRGs-PPS）。本研究选取其2018年和2019年同期1-6月份出院，以城镇职工医疗保险基金进行结算的患者，根据DRGs分组管理工具选取“晶体手术,伴重要合并症与伴随病（伴MCC）”、“晶体手术,伴或不伴合并症与伴随病（非MCC）”两个使用人工晶体的疾病分组所有入组病例作为研究对象。根据病案首页中上传的诊断和手术信息，提取以上疾病分组中上传诊断为“白内障”，上传手术为“人工晶体植入术”（包括一期和二期人工晶体植入术）的病例信息，并根据费用明细提取其中有人工晶体收费项目的所有病例。

研究分析方法

采用SPSS 25.0软件对DRG分组管理系统中的“晶体手术,伴重要合并症与伴随病（伴MCC）”、“晶体手术,伴或不伴合并症与伴随病（非MCC）”进行人工晶体植入术（明细中有人工晶体耗材收费项目）的病例数据进行统计分析。采用描述性统计方法，分别对实施DRGs-PPS前后例均住院总费用、例均人工晶体病例总费用、例均人工晶体费用、例均人工晶体品类（进口/国产）费用等数据进行比较分析，采用配对t检验对正态分布值进行比较，以明确某市正式施行DRGs-PPS付费对于人工晶体类医用耗材使用的影响。为保证数据的完整性和准确性，以上测算纳入所有入组病例数据，不对总费用在界值外的病例和双眼进行人工晶体置换的病例进行人工剔除。

研究结果

人工晶体品规、费用差异

人工晶体，也叫人工晶状体（Intraocular Lens，IOL）是指由人工合成的一种用来代替人眼晶状体的特殊透镜。用于白内障患者手术去除其浑浊老化的晶体状后，置入的晶体替代物，以代替原有的晶状体发挥凸透镜的作用，使物象能聚焦在视网膜上，让白内障术后患者获得良好的视力。其工作原理类似于配带眼睛，只有验配合适的眼镜，才能对视力进行良好的矫正，如果度数或者功能选择不合理，即使做了手术，术后会出现视觉质量不能提高甚至下降的情况。由于人工晶体的这一特性，在其发展过程中衍生出多个种类，根据人工晶体材料分为聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、亲水性丙烯酸酯、水凝胶等，根据其放入眼内位置可分为前房型、后房型、虹膜固定型等，根据其功能可分为单焦点、多焦点、非球面、可调节型、散光矫正环曲面等，根据其生产厂家分为进口型、国产型等众多种类。

本研究提取的病例中，包括某市目前引入的294个品类，其中国产人工晶体共计62种，占比21.09%，价格区间为175.00元至5684.00元，均价1789.76元，中位数1834.40元；进口人工晶体232种，占比78.91%，价格区间为480.00元至27800.00元，均价4089.76元，中位数2879.50元，价格相对较高。

人工晶体病例住院总费用差异

选取“晶体手术,伴重要合并症与伴随病（伴MCC）”、“晶体手术,伴或不伴合并症与伴随病（非MCC）”进行DRGs-PPS拨付前入组病例6472例，DRGs-PPS拨付后入组病例8221例，合计14693例。经t检验表明，实施DRGs-PPS拨付前后，入组病例平均总费用、入组病例平均住院天数、人工晶体病例平均费用、人工晶体病例平均住院天数均较实施前有明显降低。其中，入组病例住院总费用平均下降700.60元，具有显著性差异（t=15.573,P＜0.01）；住院天数下降0.15天，具有显著性差异（t=6.856,P＜0.01）；使用人工晶体的病例住院总费用例均下降687.19元，具有显著性差异（t=16.149,P＜0.01），住院天数下降0.16天，具有显著性差异（t=7.276,P＜0.01）。DRGs-PPS实施前后晶体手术入组病例中人工晶体的使用率分别为99.26%和98.21%，可近似看作1，详细数据见表2、表3。在实施DRGs-PPS拨付后，入组病例和人工晶体病例的总费用、住院天数都有降低，具有统计学意义，DRGs-PPS的控费效果初见成效。

人工晶体费用差异

在人工晶体使用比例无明显改变的情况下，实施DRGs-PPS拨付后，人工晶体病例住院总费用、人工晶体耗材费用、人工晶体费用占比均有下降。经t检验表明，住院总费用例均下降687.19元，具有显著性差异（t=16.149,P＜0.01）；人工晶体耗材例均下降478.85元，具有显著性差异（t=14.164,P＜0.01）。其中，人工晶体耗材费用占总下降费用的69.68%。可见，实施DRGs-PPS拨付后，人工晶体类耗材的费用明显降低，是住院总费用降低的主要原因，人工晶体费用占比同时下降。DRGs-PPS的实施对于人工晶体类医用高值耗材使用的起到了良好的管控效果，详细数据见表4。

人工晶体品类差异

人工晶体费用下降是住院总费用降低的主要原因，对于实施DRGs-PPS拨付前后患者植入人工晶体的品类进行分析，由于人工晶体品类众多，本研究仅区分进口/国产人工晶体两个大类。实施DRGs-PPS拨付前后，进口人工晶体使用比例由92.68%下降至80.29%，平均费用由2884.50元下降至2538.83元，具有显著性差异（t=10.351,P＜0.05）；国产晶体使用比例为7.32%提高到19.17%，平均费用由1754.59元下降至1443.47元，具有显著性差异（t=1.635,P＜0.05）。可知实施DRGs-PPS拨付后，人工晶体平均费用明显降低，其中进口晶体费用平均下降345.67元，国产晶体费用平均下降311.12元，进口晶体和国产晶体的耗材费用均得到有效控制；尤其是进口晶体使用占比出现明显下降，下降幅度为12.39%，同时国产晶体的使用率有明显提升，提高幅度为11.85%，详细数据见表5。实施DRGs-PPS拨付，可以有效促进国产人工晶体类耗材的使用，推动医用高值耗材国产化。

讨论

DRGs-PPS控费初见成效

本研究选取的进行DRGs-PPS拨付前后入组“晶体手术,伴重要合并症与伴随病（伴MCC）”、“晶体手术,伴或不伴合并症与伴随病（非MCC）”共14693条病例进行分析，在实施DRGs-PPS拨付后入组病例的住院总费用明显下降，住院时间同时下降，患者满意度得到明显提高。本研究结果证实了DRGs-PPS付费方式能够降低患者住院总费用的同时，合理缩短住院时间，减轻医保基金负担，促进其合理支出。能间接促使医疗机构加强对患者入院标准、诊疗标准的规范化管理，起到了良好的控制医疗费用支出的作用，提高了医疗保险基金的使用效率，对于控制医疗费用的过高过快增长起到了遏制作用，为我国全面开启DRGs付费方式改革提供数据支持。

人工晶体使用存在的问题

研究数据中，全面实施DRGs-PPS拨付后人均医疗总费用支出明显下降，其中主要原因为人工晶体耗材费用的降低，尤其是进口人工晶体使用比例下降。可见在部分使用高值耗材的病组，人工晶体类耗材的管控对于医疗费用支出具有一定的作用，人工晶体费用可影响所在病组的拨付费用。在保证医疗质量和医疗安全的前提下，DRGs-PPS医疗支付改革有间接促进医疗服务方加强高值耗材管理和使用监管的作用，尤其是对于DRGs这样的疾病打包付费方式，高值耗材被划归入病组进行定额支付，消除了在信息不对称情况下，医疗服务提供方尤其是医生出于利益等原因对患者的诱导需求，可以更合理的根据患者的疾病情况，选择对其更适合的耗材，提高了对于高值耗材的有效管控和规范性、合理性使用，对于医疗支付改革起到推动和促进作用。

本研究成果切合2019年7月19日国务院办公厅关于印发《治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号）文件中，关于“加快推进按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）等支付方式改革”、“促进医疗机构将高值医用耗材使用内化为运行成本，主动控制高值医用耗材使用”、“支持具有自主知识产权的国产高值医用耗材提升核心竞争力”的政策性要求，为推进我国高值医用耗材的改革提供数据支撑。

研究的不足

本研究在使用高值耗材占比较多的DRGs分组中选择了人工晶体病例作为研究数据，排除了循环系统、骨科等专业分组，因为它们的病种波动较大，且不具备足够多的病例。本研究以病案原始数据和收费明细数据为依据进行分析，使研究结果更加客观可信。因数据可获得性的限制，本研究并未纳入患者的自付费用数据，因此对于实施DRGs-PPS付费后是否减轻患者自负金额，即降低参保者实际支出没有具体分析。在接下来的研究中需要纳入患者自付金额数据，以明确DRGs-PPS付费是否影响住院总费用的同时也影响患者自负金额，切实减轻患者卫生经济负担。

结论

疾病相关分组（DRGs）付费可以在降低住院总费用的同时，有效控制人工晶体类高值耗材的费用，提高国产人工晶体的使用率，推动耗材的国产化，促进医保支付改革发展和医保基金的精细化管理，同时能促使医疗服务方注重医疗成本、加强自身耗材管控，建立规范、合理的高值耗材使用制度。DRGs付费实现了医保基金支付方、医疗服务提供方、医疗服务需求方、国产医疗耗材生产方共赢的局面。

原标题：疾病诊断相关分组对医用耗材使用影响的研究—以人工晶体为例

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