解读丨规范知识库、规则库管理，推动医保基金智能监控向高层次发展

医保基金智能监控是提高医保治理能力与水平不可或缺的技术支撑，知识库、规则库建设在医保基金智能监控中具有举足轻重的作用。在全国层面规范医保基金智能监控系统建设和“两库”管理，既有必要性又有紧迫性。规范“两库”管理包括规范基本范畴、规范职能分工、规范有序运作、规范使用管理和规范评估改进。推进“两库”建设的未来发展，要从建设智慧医保的目标出发，适应多层级保障体系，强化部门信息共享，满足大数据应用需要，多方参与、达成共识和提高人员专业素质，促进医保基金监管高质量发展。

医保基金智能监控是信息化时代医保管理的重要特征，也是提高医保治理能力与水平不可或缺的技术支撑。自本世纪初我国全面实施医保制度改革起，信息技术就逐步在医保领域的就医、支付结算和公共服务中得到越来越广泛的应用，智能监控在医保基金监管中的作用也日益凸显。2019年，国家医保局在全国开展了医保基金监管“两试点一示范”工作，着力推行医保智能监控示范点建设，要求针对欺诈骗保行为新特点，完善医药标准目录等基础信息标准库、诊疗规范等临床诊疗知识库，进一步完善不同规则库，提高智能监控的覆盖面和精准度。2020年，国务院办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（以下简称“国务院指导意见”），要求全面建立智能监控制度。不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和诊疗规范等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。由此表明，知识库、规则库（以下简称“两库”）在医保基金智能监控中具有举足轻重的作用。

一、现阶段“两库”管理的基础与困扰

医疗保障基金智能监控是指医疗保障部门依据有关法律、法规、规定以及相关行业标准、规范等，依托全国统一的医疗保障信息平台，运用信息化手段，利用大数据实时动态监控医疗保障基金全过程使用情况，并根据监控结果进行协议管理和行政监管的监督管理方式。医保基金智能监控系统中，一般包含基础信息标准库、知识库和规则库。基础信息标准库主要收集存储参保人员和医疗服务、医疗费用等基础性信息，是智能监控的信息源头。知识库是医保基金智能监控所需知识和依据的集合，是判断医疗服务行为是否合法合规合理的主要客观依据。规则库是基于知识库判断监管对象相关行为是否合法合规合理的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合，对监管对象是否存在或疑似违法违规行为起到筛查和提示作用。

多年以来，各地在医保基金智能监控的探索实践中，逐步构建起门类较为齐全且自成体系的基础信息标准库、知识库和规则库，具有浓重的地方特色和较强的针对性、实用性，为提升医保基金智能监控的能力和水平奠定了良好基础。在信息规范化方面，根据国家医保局有关标准化工作和医保信息业务编码标准等要求，基础信息标准库现已基本得到规范，而“两库”的规范化工作还存在较大欠缺，主要问题在于分类各异、“碎片化”和共享不足。如有的根据规则来源分为目录规则、政策规则、行业规则、经验规则；有的根据规则指向分为正面规则、负面规则；有的根据监控功能分为监控信息库、预警信息库、跟踪信息库；有的根据监控过程分为事后审核规则、事中干预规则、事前预警规则；有的根据规则的可靠性分为确定类规则、审核提醒规则，或者刚性规则、非刚性规则；还有的根据规则应用分为直接规则、间接规则。这些规则划分方法尽管有其一定的道理，但与加快形成医保基金监管大格局，提高医保基金监管法制化、标准化、规范化水平，促进区域间共享互通和平衡发展的要求尚有一定距离。为此，在全国层面规范医保基金智能监控系统建设和“两库”管理，既有必要性又有紧迫性。

二、规范“两库”管理的要点

针对“两库”建设的现状，根据国家医保局建设全国统一的医疗保障信息平台、形成全国统一的医疗保障标准化体系和实现全国医疗保障信息业务一码通等要求，规范“两库”管理应当着重做好以下几方面的工作。

一是要规范“两库”的基本范畴。以往各地对“库”的划分系根据各自的认知和实践体验来确定，方法与类别各异。根据国务院指导意见，概括为基础信息标准库、知识库和规则库。基础信息标准库虽已有明确的编码标准，但不一定能够涵盖各地已有的各类基础信息，包括与相关部门的共享信息。随着监管工作深入和大数据的应用，需要逐步充实完善。知识库、规则库两者的界限往往易于混淆，各地现行做法也不尽相同。尤其是“两库”中有相当部分为依据地方政策、协议条款和实际状况所确定的规则，还有部分规则在应用中又与当地智能监控系统的功能设置紧密关联，具有明显的地方属性，名称和定义出于各自理解，如何在国家层面实现相对统一的管理并促进共享，尚有些具体问题有待妥善解决。

二是要规范“两库”管理的职能分工。从横向关系看，现行医保管理体制总体上由医保行政部门管政策，医保经办机构管经办服务。但有些地方的经办机构再分职工医保、居民医保，又有些地方另设医保基金中心、医保监督检查所、医保信息中心等专职机构，还有少数地方的经办机构不隶属医保部门。“两库”管理的管理职能应当落实在医保行政部门，而具体运作离不开经办机构。因此，医保行政部门应当充分发挥牵头和组织协调作用，处理好医保行政部门、经办机构、专职机构之间的工作关系，明确职能分工，避免交叉扯皮。从纵向关系看，目前存在分级管理、垂直管理两种形式，属地管理模式也可能不同，因此还应当处理好不同层级之间的工作关系。

三是要规范“两库”管理的有序运作。“两库”管理包括知识搜集、规则编写、多方论证、审核发布以及动态调整等程序。以往的“两库”建设，基本以统筹地区为主或以监控系统开发管理者为主，多方协调往往不足。“两库”运作管理中，既要处理好上述医保系统内的横向与竖向的关系，还必须协同卫健部门、医药服务机构及行业组织等。尤其对如何采用相关行业主管部门发布的规范标准、提出医疗机构提供合理和必要服务的管理要求、组织多方论证并达成最大共识，以及多方意见不一致时如何采取可能的协调方式等，都是需要关注和重点解决的问题。对监控规则的公开发布，以往也存在不同看法，所以发布什么、怎么发布、如何解释并共同遵守，也需要在实践中逐步加以完善。

四是规范“两库”的使用管理。“两库”建设的根本目的在于使用。由于医保基金监管中行政执法、协议管理和支付审核等的主体不同，使用者会是不同的部门或机构。而在监管规则应用中，除了能够直接定性处理的以外，相当一部分规则主要起到提示或警示作用，需要监管部门或机构到现场做进一步核查。因此，就可能会发生核查结果认定上的差异，需要健全协调机制，形成一致口径，以免造成监管对象无可适从，影响基金监管的权威性、严肃性。鉴于医疗服务的复杂性，在处理过程中要把握好监管对象申诉等环节，以确保智能监控结果应用的准确性、合理性，利于维护医药服务机构的正当权益。

五是规范“两库”的评估改进。随着制度政策完善、实践经验积累、医学与信息技术发展，监控规则势必需要不断充实完善、发展创新。因此，应当对监控规则进行及时监测和客观评估，观察分析其有效性和敏感度，并结合新情况、新要求、新技术的发展变化，在持续调整、完善和创新中不断优化和丰富监控规则，着力提升监控规则的实用价值，促进医保基金智能监控的可持续发展。

三、“两库”建设的发展思考

从医保基金智能监控及“两库”建设的未来发展来看，应当贯彻《“十四五”全民医疗保障规划》提出的立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发展格局的要求，从建设智慧医保的目标出发，努力适应新的发展形势，拓展新的发展思路，探索新的发展方式，促进医保基金监管高质量发展。

一是适应多层级保障体系。全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，是未来医保制度的发展目标。目前，部分地方已将职工医保、居民医保、大病保险、生育保险、异地就医、医疗救助和医疗补助等纳入智能监控。推进医保基金智能监控及“两库”建设，应当从多层次医疗保障体系出发，既要立足基本医疗保障，兼顾职工医保、居民医保的不同特点；又要逐步向补充保险、医疗救助及长期护理保险等扩展，实现职责范围内医保制度监管全覆盖。

二是强化部门信息共享。国务院《促进大数据发展行动纲要》提出，要加快政府数据开放共享，推动资源整合，提升治理能力。目前，各地已普遍成立大数据管理局统筹管理数据资源，通过搭建共享交换平台和公共数据资源开放平台实现信息共享，推行涵盖政府事务的“一网统管”，智能监控中与相关部门实现信息共享也不乏其例，使多元关联的大数据发挥其更大效用。随着医保基金监管能力和智能监控数据挖掘能力的提升，加大信息采集和应用的广度和深度势必成为发展趋向。对来自卫健、药监、民政、市场监管、公安司法、审计、信用管理等部门的各类相互关联数据进行组合、挖掘和深度分析，对拓展“两库”建设、提升医保基金智能监控效能具有极高的实际应用价值。

三是满足大数据应用需要。国务院指导意见要求，建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。医保大数据涵盖医疗保障各类信息以及相关部门及机构的关联信息，医保大数据分析可以从海量数据中筛选有用信息，通过技术手段将信息转化为洞察力，增强识别医保基金使用中违法违规违约和欺诈骗保行为的科学性、精准性和可靠性。目前，有些地方在智能监控中已应用区块链技术实行药品进销存监管；应用知识图谱和多卡聚集模型对参保人员欺诈骗保实行跟踪识别；应用指数偏离度、均衡指数（BI）及辅助目录对DRG、DIP病种付费实行监管。医保基金智能监控应当充分引入大数据分析技术，包括构建算法模型，通过特征画像构建特征集合，采用统计分析、自动分析（神经网络、聚类分析、决策树等数据挖掘算法）、生物识别和知识图谱等技术，“两库”建设也应当进一步适应大数据应用的发展要求。

四是多方参与、达成共识。《“十四五”全民医疗保障规划》提出要坚持共享共治、多方参与。强化多主体协商共治，健全医疗保障部门、参保人代表、医院协会、医师协会、药师协会、护理学会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等参加的协商机制，构建多方利益协调的新格局。目前，很多地方由政府牵头建立了多部门参与的医保基金监管联席会议制度及工作协作机制，形成多方参与的格局。在“两库”建设方面，现在依据医保政策、管理规范制定的监管规则比重较大，还有相当部分规则依据药品说明书，但依据临床诊疗规范的相对欠缺。尤其在对专业性较强的过度医疗行为进行监管时，现有规则显得捉襟见肘。因此，在制定涉及医药专业的监控规则过程中，应当建立健全深入听取卫健部门、医药机构及临床专家意见的工作机制，还可参考卫健部门发布的诊疗规范等形成监控规则，并注重发挥医药行业学会（协会）的专业作用。

五是提高人员专业素质。医保基金监管牵涉面广、专业性强，智能监控又与信息技术紧密相关，医保基金监管队伍构成应当集合医学、药学、财务、法律、计算机、统计分析等方面的专业人员，满足新形势下医保基金监管工作的客观需要。目前，不少地方主要依靠引入第三方力量参与来解决人力和专业人员不足的矛盾。提高监管人员的专业素质，一方面需要吸纳各类专业人才加入监管队伍，并切实保持队伍的稳定性；另一方面在于增强现有人员的专业培训和自学能力，包括在与第三方合作中不断开拓视野、更新知识、扩展技能。

附文件原文：国家医疗保障局关于印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》的通知

作者 | 龚忆莼  上海市医疗保险协会

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 陈炫羽

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