国家治理现代化视域下的医保信息化建设

国家治理现代化是指在走向现代国家以及现代国家建设的过程中，国家治理所发生的相应转型和演进。其中包括治理体系的现代化和治理能力的现代化。进而言之，它往往意味着国家治理结构的分化，治理功能的专业化，治理主体的多元化，治理规则的全国性适用，以及政治整合性的提高。最终体现为治理有效性的提高和治理合法性的提升。

历时两年多的建设与试运行，医保信息平台在全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团全域上线，全国统一的医疗保障信息平台已全面建成。这意味着我国医保治理体系和治理能力在走向现代化的进程中迈出了关键性的一步。

一、医保治理结构的分化与医保信息化建设相互促进

结构的分化是指划分新的行政职能并创制专业化的结构来执行这些职能。

医保治理结构的细化催生了全国统一医保信息平台的建立。2018年，国家医保局成立，原来分散于人社、卫计和民政部门的医疗保障职能被集中起来，由于职能分散而导致的保障公平性不足且效率低下的局面得到有效扭转。但此时作为医保局履职核心的数据信息却仍处于高度分散，且难以对接的状态。于是2019年医保局1号文就是《关于医疗保障信息化工作的指导意见》（医保发〔2019〕1号），《意见》从推进医保治理体系和治理能力现代化的高度提出：统筹规划、统一标准、全面开展全国一体化医疗保险信息平台建设。提出了规范高效“大经办”、便捷可及“大服务”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”，在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”六大建设目标。从这六大目标中，我们不难发现关于现代化治理的一些关键词：统一、精准、协作、开放。

全国统一的医保信息平台建设也进一步促进了医保治理结构的分化。目前医保信息平台包括公共服务、经办管理、智能监管、宏观决策4类应用14个子系统。这四类系统具有内在的逻辑关系，即互相约束，又互为支撑。平台建设的细化也将促使结构的分化和治理功能的专业化。

二、医保信息化建设是促进医保治理专业化的核心要素

医保治理的专业化包括专业的政策理念、技术手段和人才队伍。医保信息化建设为医保治理的专业化带来了多维度的支持。

首先，专业化政策理念的发展。医保专业的治理理念应该具有统筹性、科学性、预见性。回溯建国后我国医疗保障事业的发展，医保治理中曾经出现制度碎片化造成政策壁垒问题，增加了劳动力流动的成本，成为阻碍我国医保治理迈向现代化的绊脚石。随着对这些问题理解的深入，医保政策理念也向着更专业化的路径发展。2020年《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中就提出了，高起点推进标准化和信息化建设。建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现全国医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享。《意见》充分体现了专业化医保政策理念的发展。

其次，技术进步是治理专业化发展的基础。全国统一的医保信息平台建设本身就是技术专业化的巨大进步的体现。它将汇集全国规模内的标准化健康数据信息，能有效应对医疗市场上的因信息不对称产生的市场失灵问题，能更好的发挥以医保的管理职能，也将使得医疗供方的发展进入有序竞争的车道，最终使得参保者获益。

从医保部门的角度看，（1）保险议价能力将进一步增强，因为集中了更大规模的医疗招采信息与资源；（2）购买行为将更加精准且具有指导性，进一步增加医保对于医药市场的宏观调控能力；（3）外部监督机制将更加强有力，进一步提高医保基金安全性；（4）内部约束机制增强，这也将促进医保部门的内部自我革新；（5）风险预警能力增强，数据的整合为更精准的指标体系与测算模型提供了基础，为风险预警提供数据支撑。

从医疗市场供方的角度看：（1）约束机制更加规范，意味医疗服务供方面临的激励机制更加清晰合理；（2）竞争环境更加公平有序，意味着医疗市场中的不当竞争的利益链条将被受到限制；（3）服务效率进一步提高；将有利于不同医疗产品和服务供方基于各自的比较优势提供差异化的优势产品与服务；（4）医疗费用得到合理控制，在理想状况下，这是市场竞争的结果。

这更意味着参保人（1）报销结算特别是异地结算更加便捷；（2）医疗服务递送更加流畅；（3）医保转移接续更加公平；（4）医疗支出控制更加有效。

再次，医保信息化建设促进了医保经办管理队伍专业化建设。其一，通过培训赋能。标准化是统一的信息化平台的现行规则，而统一的标准是需要规范的培训来完成；其二，全国医保信息化平台的建成及其功能的设置也会影响各地经办管理队伍的人员配置；其三，通过购买第三方服务增加专业化程度，标准化的信息化体系建设为服务购买提供了基础。购买的专业服务是多方面的，包括数据库建设、数据运维、也可以是数据精算，还可以是第三方监督等方面。

综上，全国统一的医保信息平台对医保“智治”的专业化意义重大。

三、医保信息化建设为医保治理主体的多元协同提供助力

治理主体的多元化是指相对于传统单一的治理主体政府模式而言，由多个主体共同或者分工参与治理的模式。多元主体协同为治理提供了更多的资源，但各主体间的协作规则的确立是其中的难点。

医保治理主体间的第一重关系是中央与各级政府间的关系。这涉及到是医保基金的风险调剂与转移接续的重要问题。全国统一的医保信息化为风险调剂因子的确定测算提供了客观的数据依据。

医保治理主体间的第二重关系是政府与市场间的关系。专业壁垒造成了医疗市场的信息不对称。这可能造成市场机制失灵与政策决策失效。如上文所属，全国统一的医保信息平台的落地为解决这一问题提供了多重助力。其一，增加医疗市场的信息公开程度，例如药品与医疗器械招采子系统为降低医疗产品价格提供了平台；其二，通过声誉机制对市场主体进行约束，例如，信用评价管理子体系的建立既能减少信息不对称，也能增强对医疗供方的约束。其三，提高需方代理人的专业程度破解专业壁垒。例如，支付方式管理子系统、医疗服务价格管理子系统都是这一思路。

医保治理主体间的第三重关系是政府与社会的关系。医疗保障是基本的民生问题，涉及到极大范围极高频率的活动。吸纳多方资源来参与协作治理能有效提高治理能力。全国统一医保信息平台的落地为合作提供了契机。在一些子系统应用的领域可以购买专业服务，例如，数据服务行业、保险精算服务，决策咨询、甚至保险经办服务；在一些领域在可以与行业协会协商制定行业标准，例如医疗产品与服务行业；在另一些领域还可以吸纳一些志愿力量，例如第三方监督。标准化的医保信息平台为灵活地吸纳多方治理资源，形成有弹性的协作规则提供了基础。

四、全国统一的信息化平台形成了医保治理的全国适用性治理规则 

统一规范的治理规则是现代国家治理的核心特征。具有全国适用性的规则的建立能减少交易成本，提高市场效率。

标准化是建立全国统一的医保信息化平台的基础。“统一规划、统一分类、统一编码、统一维护、统一发布、统一管理”是医保信息化平台建设的要求。标准化的医保编码形成了医保信息交换的“普通话”，形成了自上而下，规范统一的信息业务编码体系。

医疗保障信息化建设标准规范体系包括了总体标准、技术标准和业务标准3类12项规范体系。规范体系全面统一、清晰准确、权威适用。

这种统一的标准，体现了现代化顶层设计的理念和政府深化医疗体制改革的决心和力度。打破了各地各部门的信息垄断，有利于降低由于垄断造成的信息不兼容和管理资源的浪费与管理过程的重复，是现代化治理规则的具体体现。

五、医保信息化建设促进了医保治理体系整合

近年来，国家将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度整合为城乡居民基本医疗保险制度，医保治理体系整合也在实践中取得了巨大的成就。但是，让碎片化的医疗体制走向整合，让弱势群体在医保体系中获得公平社会权利，这个课题却并未完结。

全国统一的医保信息化平台的建设对这一课题的研究起到了推进作用，信息的整合能促成医保基金的合理调剂与转移，有利于解决因为人口流动而造成的贫富地区医保待遇差距进一步扩大的问题，促进城乡间、地区间的资源的合理配置。

全国统一的医保信息化平台的建设，通过对于医保治理体系在治理结构集中、治理功能专业化、治理主体的多元化、治理规则的全国性适用等多方面的促进作用，促使医保向现代化的治理体系迈出了坚实的一步。必将转化为医保治理有效性的提高和治理合法性的提高。

作者 | 徐芳 华中师范大学公共管理学院副教授

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 张雯卿

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