小编码驱动大需求——医保编码为门诊慢特病跨省直接结算提供基础支撑

为贯彻落实2021年《政府工作报告》关于推进门诊费用跨省直接结算的部署，进一步解决人民群众跨省异地就医结算遇到的“急难愁盼”问题，2021年9月，国家医保局办公室和财政部办公厅联合开展门诊慢特病相关治疗费用（以下简称“门诊慢特病”）跨省直接结算试点工作。

目前，以医疗保障信息业务编码标准为基础支撑，覆盖13.6亿参保人的全国统一的医保信息平台全面建成，支持全国医保开展跨省异地就医直接结算，全国所有县市至少有一家定点医疗机构可以支持门诊费用跨省异地就医直接结算，最少支持高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五种门诊慢特病。

一、直面需求，门诊慢特病跨省直接结算新突破

我国医保门诊慢特病保障是基本医疗保障制度的重要组成部分，让百姓异乡不愁医是重大的民生关切，实现门诊慢特病患者跨省异地就医直接结算，解决人民群众遇到的“急难愁盼”问题，是党中央、国务院的重大工作部署。近20年来，各地根据医保基金收支情况，把一些病期长、医疗费用高的慢特病及相关特殊治疗的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，并参照住院进行管理和支付，如高血压、糖尿病等慢性病，癌症放化疗、器官移植抗排异、肾透析等特殊疾病治疗费用。据全国医疗保障事业发展统计公报显示，2021年全国13.6亿基本医疗保险参保人中，累计享受门诊慢特病待遇超5亿人次。

我国的基本医疗保障从初期县级统筹逐步统一为市级统筹，门诊慢特病待遇政策基本上是由统筹地区，根据当地的基金承受能力、人口老龄化程度、疾病谱的转变、医疗资源供给等因素而定，实行属地管理，门诊慢特病跨省直接结算执行“就医地目录，参保地政策”。而各地门诊慢特病保障的范围、水平以及相应的管理服务有所差异，如部分省份门诊慢特病病种多达近百种。

长期以来资格互认难、病种识别难、待遇结算难，成为跨省就医费用直接结算的堵点。此外，门诊疾病诊断编码还未形成统一的标准，也给门诊慢特病跨省直接结算带来了障碍。

2021年底，全国统一的医保信息平台在全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团上线应用，系统有效接入约40万家定点医疗机构和40万家定点零售药店，实现了医保数据全覆盖、编码全转换、系统全贯通，构筑了全国统一的医保标准库和数据池，医保“普通话”全面普及，医保系统迎来了“书同文、车同轨”的全新时代。彻底结束了系统分割、区域封闭、数据不互认、信息不共享的历史。这不但为门诊慢特病跨省直接结算提供了坚实的技术保障，也标志此项民生工程迈上了新台阶。

二、以简驭繁，门诊慢特病跨省直接结算一码通

国家医保局自成立之初，就以医保信息业务编码标准为突破口，按照“统一分类、统一编码、统一维护、统一发布、统一管理”的总体要求，顶层谋划医保信息化标准化建设，2020年制定的“门慢特病种、药品、耗材、医疗服务价格项目”等15项信息业务编码标准（简称医保编码）全面落地应用，现已成为医保领域全国统一、各地互认的“通用语言”，为开展门慢特病种管理，实现门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算提供了基础支撑。

（一）统一病种代码，形成“通用语言”

2019年9月，国家医保局发布了医保“门慢特病种”编码规则，下发了146个“门慢特病种”分类代码，如M002病毒性肝炎、M039高血压、M005恶性肿瘤门诊治疗。同时搭建编码动态维护平台，由全国各地医保部门将现行的“门诊慢特病”病种及支付政策，按照目录化、规范化要求维护赋码。截止2022年5月30日，全国359个统筹地区，维护的地方“门诊慢特病”病种支付标准，规范统一为906个病种代码，实现了编码全兼容，将方言统一为“通用语言”。例如，各类高血压门诊病种在地方的文件中，经过门诊慢特病病种编码的规范，统一规范为20个国家标准的名称和代码。又如，以前全国各地对各类器官移植术后抗排异治疗的命名多达304种，现在通过门诊慢特病编码规范，统一规范到了7个国家标准的名称和代码中。

（二）立标“有码有库”，数据鲜活有效

“门慢特病种”代码是唯一的病种身份识别码，它的生命价值在于码后携带的各场景应用所需的支撑信息，即编码标准数据库。国家医保局“门慢特病种”编码标准数据库，是基于病种分类与代码，给每一病种进行了数据画像，包括每一病种的认定标准（临床诊断标准知识）和各地支付政策（见表1），通过数据画像解决各地病种政策“一人千面”的问题。为使数据持续焕发生命力，国家“门慢特病种”编码标准数据库实行动态维护，每日更新，日新日用。目前，全国各地制定的“门慢特病种”政策1671个全部维护入库，维护的病种认定标准为329个，确保数据库信息的专业性、及时性和准确性。库码数据每日更新至全国统一的信息系统，各地贯标后病种不丢，政策不变。

表1  数据库示例：结核病代码及认定标准（参考临床诊断标准）

（三）异地就医跨省直接结算进入“码时代”

2020年医保编码全面贯彻应用，成为新时期医保信息交换的新引擎。2021年9月，国家医保局开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作试点，医保标准化助力了360多个地区开展异地就医跨省结算，其中74个统筹地区启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点，试点地区3005家定点医疗机构（包括615家三级医院，1068家二级医院，1322家基层社区医疗机构）开通了门慢特病种跨省直接结算，实现前端代码可识别，后端支付政策可调用。

医保编码在“门慢特病种”跨省就医直接结算的试点工作中得到了验证，应用功能不断拓展，资格认证异地备案网上办、看病用药待遇享受码上办，越来越多的门诊慢特病患者从中获益。主要有以下三个应用场景。

1、“以码备案”。异地就医备案，前置条件是参保人员享受门诊慢特病待遇的资格认定。

资格认定：目前，全国统一的医保信息平台，支持所有统筹地区，关联国家统一的“门慢特病种”代码及数据库，进行资格认定，标识“门慢特病种”代码；

异地备案：除提供线下办理外，大部分人选择“国家医保服务平台”手机APP或“国家异地就医备案”微信小程序“码上办”办理。2022年1-4月，通过国家统一的线上备案渠道成功办理备案58.12万人次。

2、“用码看病”。“国家医保服务平台”开通门诊慢特病直接结算试点地区和定点医疗机构等信息，实时更新，提供APP线上查询。首批示范定点医院全部将国家医保药品、耗材和医疗服务收费项目代码映射入库。“门诊慢特病”异地患者就医挂号时，能自动读取病种代码，精准分诊，为人民群众提供更加规范、有序、便捷的医疗保障服务。如四川省达州市积极督促相关医疗机构完成联调测试，2022年4月底开通西南片区跨省高血压、糖尿病门诊慢特病费用直接结算；2家医院开通恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗病种跨省直接结算业务。医院通过代码快速精准识别，“专病专治、合理用药”。该市疫情期间实施“长处方”报销政策，对临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的慢性病患者，支持医疗机构根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少病人到医疗机构就诊配药次数；经诊治医生评估后，支持将处方用药量放宽至3个月，保障参保群众长期用药需求。

3、“认码结算”。目前“门慢特病种”跨省直接结算待遇支付政策，执行“就医地目录，参保地政策”，即医保药品目录、医疗服务项目和医用耗材等执行就医地政策；医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。参保地与就医地之间在医院端和医保端，借助统一代码和数据接口，能及时、准确、全面传输付费所需信息，做到门诊慢特病病种信息、就诊信息、待遇保障政策“一网调用，认码结算”。医院提供医疗服务中，药品、耗材、医疗服务价格项目等，带码使用，带码收费，带码结算，异地就医直接结算一单结。全国统一的“医保基金结算清算”，让医院收费简单，群众看的明白，医保付的清楚。2022年1-5月，试点地区“门诊慢特病”跨省异地就医直接结算22484人次，医疗费用为2551.03万元，其中高血压、糖尿病恶性肿瘤门诊治疗的患者受益人数较多。

三、地方探索，门诊慢特病跨省直接结算“一通百通”

门诊慢特病跨省直接结算工作，涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。特别是跨省直接结算点多面广，既涉及参保地、又涉及就医地；既涉及医疗机构的服务和收费行为，更涉及到参保人待遇的保障，难度较大，是医疗保障方面比较突出的一块短板。各地在试点工作中，坚持以人民为中心的发展理念，敢于担当，抓住贯标契机，全面发力，攻坚克难，啃下了这块硬骨头，不仅打通跨省看病的痛点，大大提升了广大参保人的获得感和幸福感，也为门诊慢特病跨省直接结算工作由点到面全面放开，贡献了经验和做法。与此同时，标准化在信息化的加持下“一通百通”，不断提升了医保公共服务均等化、普惠化、便捷化水平，造福于广大民众。

（一）领导重视和多方配合是基础

贯标是门诊慢特病异地就医跨省直接结算平台上线的基础性和前提性工作，是一项系统工程。各试点地区高度重视，主动作为，健全工作机制，上下联动，部门协同，形成工作合力，推进编码标准贯彻执行工作。各地医保部门和相关定点医药机构都成立了领导小组，对照工作任务，配齐配强由医保专业组、专家指导组、技术支持组等组成的工作专班，夯实主体责任，统一行动步调，按照“省对国家码、统筹地区对省码，定点医院对医保码，编码全覆盖”的贯标要求，保证条条编码有人抓，各个环节有衔接，贯标质量不打折。如天津、江苏、安徽、重庆、四川、海南、江西等地将此项工作作为“一把手”工程，主要负责同志坚持亲自部署，亲自调度，并纳入年度重点工作，纳入与定点医院协议、绩效考核之中，层层压实责任。以天津为例，天津本地的门诊慢特病政策不包含高血压，但在门诊慢特病跨省异地结算实施后，天津市同步把“高血压”标准编码维护到本地医保和定点医院结算系统，实行了对外省高血压病人在天津直接就医结算；安徽省贯标“高压推进，高频调度、高效发力”的三举措，形成了可推广、可复制的经验。

（二）“标本兼治”做好数据衔接是关键

医保门诊慢特病编码标准，政策是灵魂。各地以贯标为契机，以对码带动对标，以贯标助力政策优化，按照国家医保待遇清单制度明确的“杜绝增量、规范存量”的总体要求，对以往出台的与清单不相符的政策措施，对标对表，进行全面治理规范。各地完成了医保“三目录”支付政策标识，并将改革前后待遇政策做了映射衔接，保证了政策的权威性，标准的适配性、结算的延续性。

2021年福建、安徽、宁夏、海南、云南、山西、河南、新疆等地均新出台了门诊慢特病支付政策，实现政策纵向统一、待遇横向均衡；不但统一了门诊慢特病病种命名和待遇水平，对同类病种尽量采用同类的保障供给方式，合理引导了预期，确保政策平稳过渡。

各地在贯标中注重新旧编码的衔接、编码和政策的衔接、技术和业务的衔接，实现前端结算无感应用。好政策优化和贯标应用相互成就，相得益彰，有利于维护社会和谐稳定。

（三）严格评估验收，为系统平稳运行保驾护航

各地为保证异地就医跨省直接系统上线时，结算的新老数据无缝对接，安全完整迁移，新码在定点医药单位结算前端无感应用，群众看病结算不影响，做足了功课，出实招，见实效。

一是建立动态维护机制，明确专人，及时将医保药品、耗材、医疗服务价格项目编码及支付政策维护入库，保证数据鲜活有用，让标准“贯下去，用起来”，日新日用。

二是高频率测试。搭建双码测试运行环境，组织医保经办机构、定点医药机构，对各种应用场景进行测试评估。如上海、北京、四川、黑龙江等地通过高频率测试，优化了政策参数、数据传输、查询检索，结算方式。

三是高标准验收。各地对照《质控审核自评表》进行验收，做到成熟一家，验收一家，上线一家。如河南、湖北、浙江、广西、江西等地通过验收，推进医保贯标更扎实、管理更精准、协同更高效、结算更稳定、服务更便捷。

四、三点建议，助力门诊慢特病跨省直接结算持续优化

（一）将贯标的成果进一步赋能异地就医跨省结算

中国是人口大国，并进入老龄化社会，门诊慢特病发病率高，目前，全国恶性肿瘤患病率为0.51%，糖尿病患病率为5.31%，高血压患病率为18.14%（数据来源：2021年中国卫生健康统计年鉴）。高发病率和人口流动性增强，异地就医群体会快速增长，对异地就医结算需求旺盛，但是目前能够承接异动就医医院偏少，远远不能满足需求。建议在试点地区基础上扩大门诊慢特病异地结算的地区和定点医院机构数量，充分发挥贯标的赋能作用。

（二）建立常态化的标准动态维护机制

目前，国家统一医保编码动态维护平台，需要“7×24”全天候维护支持贯标。亟需建立一支专业化队伍负责此项工作。

医保信息标准化工作是一门跨学科多领域的复合型专业，需要一支专业的编码员队伍。但是目前国家职业分类还没有相关的职业，建议国家职业分类中尽快增加“医疗保障编码员”职业，并设置相关专业学科，加快专业人员培养，从而充分发挥标准对异地就医跨省结算的支撑引领作用。

（三）切实用好大数据

“门慢特病种”等15项信息业务编码贯标落地，不仅大大提升了医保业务数据的传输效率，结算也累积起海量的优质数据。建议挖掘和利用好全、真、活的同质化大数据，为政策的优化提供科学依据。

作者 | 严娟 中国社会保障学会副秘书长

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 刘新雨

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