案例 | 关于医保结算清单的4大误区

近日，国家卫健委医院管理研究所焦建军主任总结了目前国内各地医保部门和医疗机构对医保结算清单的四大误区，并予以纠偏：

一、指鹿为马：不了解15项业务编码要求

举例：某市医疗保险服务中心在《关于进一步规范医疗机构医保结算清单上传的通知》中要求“清单中的疾病诊断和手术操作等信息应与病案首页保持一致，不得违规修改上述信息”。

纠偏：清单和首页两者是不一样的，有较大的差异，差异到10%-20%。如果用病案首页去上传医保结算的信息，医保部门要多给医疗机构10%-20%的费用。假设给一家医院的医保结算费用是10个亿，如果用首页去上传结算信息，那就要给到医院12个亿，一家医院如果是2个亿十家医院就是20个亿。我们要清楚地知道清单和首页是有一些不同的，而且这个差异还是非常大的。通过这个通知可以看到，该市的医保部门对清单还是不够了解。

二、混淆视听：用首页规范代替清单规范

举例：患者因“纳差半年余，确诊食管鳞癌1月余”入院，行支持对症治疗，患者病情危重，经对症治疗后好转不明显，与患者家属沟通后患者病情平稳后至当地医院进一步治疗。出院当天患者在出病房时突然出现大咯血，生命体征不稳定，遂再次收住入院，患者经对症治疗后无明显好转并于当天去世。医疗机构上传主要诊断为“食管中上段恶性肿瘤”，入组GR13。

医保复核结果为“高套”：本次住院实为恶性肿瘤支持治疗，主诊不应该填写为“食管中上段恶性肿瘤”，应入RU13组。

医疗机构反诉：根据病历书写规范，死亡病例主诊断为死亡原因，患者死亡原因为食管恶性肿瘤，故主要诊断为食管恶性肿瘤，不存在高套情况。

纠偏：医疗机构提出的反诉依据是错误的。首先第一句话“根据病例书写规范”就是错的，说明医疗机构不理解或者不知道医保结算清单的相关要求，应引用医保算清单的填写规范，他的根就是错的了。而且病例书写规范没有提到这个，是肿瘤防办原来提出过这个要求，他已经把几方面的规则搞混了，同时举证出的一些依据显然是错误的。

三、断章取义：23条主诊规范中某一点

举例1：医保结算清单中有一条要求：消耗医疗资源最多、对健康危害最大、住院时间最长，医保突出了医疗资源消耗。某位专家在解读的时候说：什么叫消耗医疗资源最多呢？那就是花钱最多的，因此你可以把花钱最多的病作为主要诊断。由此就出现了国内很多医疗机构在上传给医保部门的医保结算清单里，脓毒血症大量地增加。为什么用脓毒血症作为主诊呢？因为不管是DRG还是DIP，脓毒血症作为主诊能拿到更多的钱，实际这是骗保。

纠偏：所以大家在实际执行过程当中，要把规范里边的23条内容联合起来去解读，而不是从其中断章取义的取一个花钱最多。

举例2：首页背面手术操作没有区分主要手术、其他手术，第一行默认为本次住院的主要手术。实际工作当中，我们发现一个主要手术往往会有多个术式去上传，比如说一个胃癌的根治手术，哪个是主要手术里边的主要术式呢，当时的统一的口径是把切除术作为主要手术。但在实际工作中，临床医生又提出：有的时候吻合比切除更难，那究竟应该是切除作为主要，还是吻合作为主要，吻合有的时候用吻合器，资源消耗更多，这个时候也给大家带来了一定的困惑。

那这次医保结算清单分出了主要手术操作名称。有些专家又不理解，说这次医保结算清单调整之后给医疗机构提出了更大更严峻的挑战，主要手术的术式如果选择不准确，这份病例很有可能就不入组了，所以说主要手术里边的主要术式的挑选让医疗机构增加了很多的难度。

纠偏：很多解读的专家有些断章取义，不太了解这个设计，我们不是让大家从主要手术里边去挑出主要术式，而是要求大家把主要手术里边的术式一股脑的填在主要手术下面。有人说这个表里边主要手术，下边不就一行吗？那大家要看看说明，里面是要求把主要手术涉及到的多个术式都要把它扩展下来，而不是说把切除术放在主要手术，在其他手术操作名称1里边再去填结肠-乙状结肠吻合，在其他手术操作名称2里边去填淋巴清扫。所以大家一定要正确地去理解结算清单的填报，而且同一台手术要同一个时间。

四、投机取巧：指导如何高编多编多套钱

举例：医保结算清单规范里特别提出：入院病情为4的诊断，原则上不作为主要诊断。我就听到过有些专家在培训的时候说，入院病情为4的诊断如果对分组能够带来更多的好处的时候，那你就把4改为3或2。显然这种行为是严重的骗保。

纠偏：入院病情为4的诊断一般不作为主要诊断，因为4是入院以后发生的，如果这个问题通过临床医学证明，它是可以合理避免的，也就是我们日常的所说的不良事件、差错、事故等等，给患者造成伤害，那意味着它不能作为主诊。

那它的意义是什么呢？意味着医保基金不再为医疗的差错、医疗事故、医疗不良事件对患者带来的伤害的治疗而买单了。它是要倒逼医疗机构去提质增效，就像我们说高质量发展。

比如说一个病人住院是来调血糖的，那结果他在住院期间发生了一个坠床事故，这个坠床我们就叫护理不良事件，造成了患者股骨颈骨折，医院一定要对他进行一些治疗，往往采取的手段就是人工关节置换。原本这个病人出院主要诊断应该是个调血糖，也就几千块钱。如果这个时候你把股骨颈骨折入院病情4改成了3，用这个髋关节骨折和人工关节置换去入组，那一旦被查出来就是严重的骗保。

也就是说，将来医疗机构要提升质量来避免这一类的事故的发生。比如做一个胃癌根治术，伤口感染了、吻合口漏了，这些质量问题过去能给医院带来更多的收入，下一步医疗不良事件不再给医院带来更多的经济效益了。

来源 | DRG打工人

编辑 | 张宸轩 张雯卿

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