免费医疗不适合我国当下现实国情

根据英国权威媒体《每日电讯报》近期报道，英国当前包括国民健康保险制度（NHS）在内等部分制度的盲目投入，已经对本国财政带来的巨大负担，英国的国债已经超过了GDP的100％，为了解决这个问题，政府不得不将税收负担推至历史新高。不仅如此，“低效”所带来的供需矛盾也在英国医疗保健系统中愈发凸显，截至2023年4月，仅人口不到6000万的英格兰地区就有740万人在等待转诊治疗。

正所谓“天下没有免费的午餐”，“免费医疗”其实从没有“免费。”

所谓“免费医疗”，在我国当下的现实语境下，可以通俗地理解为，就是看病就医不花钱。严格一点说，就是政府出资举办公立医疗机构，并由公立医疗机构为人民群众无偿提供医药服务。整个过程，无论是资金的筹集还是医药服务的提供，都由政府全部负责，个人无需缴费或只需少量缴费。

按此定义，当今世界没有哪个国家或地区真正实现了免费医疗。就拿国内某些专家将其归类为实行“免费医疗”的典型国家英国、巴西、俄罗斯、印度来说，个人负担医疗费用的占比，英国在2020年为13.8%，巴西在2019年为24.9%，俄罗斯在2019年为36.6%，印度在2018年则高达62.7%。你说，这能称得上我们所理解的免费医疗吗？

而实际意义上的免费医疗，更多是指以英国国民健康服务（NHS）为代表并被福利国家所广泛采取的一种医疗保障模式。在这种模式下，国民在接受医疗服务时无需付费，政府主要通过税收的形式为医疗服务筹资，通过财政预算的方式供款，为国民提供公平、普惠的医疗服务。所以实质上并非真正的“免费”，而是由广大纳税人为医疗服务买单。

然而，无论是从实践结果来看，还是从理论推演来说，这种所谓的免费医疗体系都不适合我国当下的现实，将会给我们带来一系列问题：

一是财政负担问题。免费医疗引发医疗服务过度使用，不仅会弱化医生和患者的费用控制意识，也会进一步加重财政负担，最终让财政难以承受，这是实行全民免费医疗的特有难题。以英国为例，2019年英国的医疗保健支出已经超1560亿英镑，这一数字是70年前的12倍。这部分支出使得英国的财政背上沉重负担。

财政的问题又进一步转嫁成了普通公民的沉重税负。据英国权威媒体《每日电讯报》近期报道，英国政府已经将税收负担推至历史新高。十年前，英国政府针对极少数高收入者，首次引入45%最高税率。但这一税种正在铺向普通大众。今年3月，英国政府将45%税率的起征点降至12.5万英镑，叠加通胀因素，英国2023财政年度，达到起征点的人数将达到86.2万人。相较于2020年，2023年跨进45%税率门槛的人员将增长一倍。报道称，按照这样的发展趋势，很快英国任何年收入超10万英镑的人很可能会被迫上交过半的收入作为税款（这也说明实行免费医疗的背后个人其实并不免费，甚至有可能更贵）。

二是医疗可及问题。经验告诉我们，不要钱的东西在使用中必然会出现需求过度。在医疗服务领域同样如此，实行免费医疗必然会导致医疗服务的供不应求。供不应求的结果必然是普通老百姓要以漫长的等待期来换取免费的医疗服务。这一点在英国已经得到了再真实不过的体现。据上述《每日电讯报》报道指出，尽管英国在医疗保健体系已经投入巨大，仍然没有解决其本国的医疗资源挤兑问题：2014年，英国有300万以上的病人等待治疗的时间达4个半月；到2023年4月，全英国等待NHS救治的病人已经达到740万人。即使是急诊，35%的急诊患者也需要等待4小时以上。

这种严重的医疗可及性问题，即使是国家贵宾也概莫能外。2003年李光耀总理携82高龄的妻子柯玉芝访问英国时，在伦敦突然中风，病情非常危急，李光耀打电话求救，结果救护车40分钟后才到，而到了医院等候2小时还没得到治疗，最后是冒着风险专机接回新加坡接受的治疗。作为一国总理的贵宾，尚且如此，对于普通老百姓来说，岂不更是要“小病靠忍，大病靠等”？我国是一个拥有14多亿人口的发展中国家，实行免费医疗的结果，必然是目前尚未缓解的看病难问题进一步雪上加霜。！

三是医疗公平问题。面对免费导致的医疗服务短缺问题，唯一的解决办法就是实行医疗服务的供给管制，也可称之为计划分配。其结果，从大的方面来说，老百姓没有了自由择医权，找什么医生、住哪家医院老百姓没得选，除非少数特权阶层；从小的方面来说，实行免费医疗后医生拥有了更多的不受约束的医药资源分配权，在提供医药服务过程中看人打发、优亲厚友甚至以此寻租的现象自然也就难以避免，将表面公平的免费医疗演变成了实质上的不公平，到头来可怜的还是普通老百姓。

四是保障水平问题。为了缓解由于医疗费用的快速增长导致政府财政难以承受的问题，在财政筹资无法继续做加法的情况下，就只能想办法在医药服务供给方面做减法，纳入免费范围的药品和医用耗材以及医院的床位数自然会受到严格限制甚至不断缩减。以印度为例，公立医院不仅设施条件差，床位也严重不足，每年等待住院的患者人数与床位数之比达到1833，在比哈尔邦和贾坎德邦，这一数字更是分别达到了惊人的8789和6052。再就是药物匮乏，免费药品只有348种，还不到我国医保药品目录涵盖药品总数的1/8，医生往往只提供处方，让患者到药店自费买药。如果为了维持免费医疗的财务可持续而以不断降低人民群众的医疗待遇保障水平、甚至是以缺医少药作为代价，显然得不偿失。

五是服务质量问题。实行医疗服务供给管制的结果必定是公立医疗机构在特定区域范围内对医疗服务供给的高度垄断。在缺乏竞争的环境下，公立医疗机构基本上处于一种“内无生存压力，外无发展动力”的状态，医疗人员往往干多干少一个样、干好干孬差不多。由于对公立医疗机构及其医务人员在制度上是缺少激励的，医疗服务质量的改善也就无从谈起，提高老百姓医疗服务获得感、幸福感也将成为一句空话。

事实上，我国在上世纪90年代之前就曾在机关和国有企事业单位实施过免费的公费医疗和劳保医疗，医疗机构人浮于事、效率低下、服务低劣、浪费严重等问题，对于出生在五、六十年代的人们来说，应该还记忆犹新。我们也曾在1994年进行职工医保试点之前进行过公费、劳保医疗制度内的政策修补，包括将公费医疗经费全部划拨给公立医疗机构、建立公费医疗医院等，但均以失败而告终。我国之所以放弃公费医疗和劳保医疗制度而全面走向社会医疗保险制度，就是因为免费医疗制度真的难以持续。

所以说，天下没有免费的午餐，免费医疗也真的没有想象的那么美好。75年前，全民免费医疗是英国工党的美好愿景，如今却成为了英国财政脚下的一颗地雷。我们作为一个拥有14多亿人口的全球最大的发展中国家来说，完全没必要再去重蹈覆辙。不仅如此，从实践情况来看，我国当下所实行的社会医疗保险制度，完全有能力为广大人民提供更好的保障。自1998年建立社会医疗保险制度以来，已经基本实现了医保的全民覆盖，初步解决了广大人民群众基本医疗有保障的问题，并且待遇保障水平也在不断提升，通过下面这些数字能够有更直观的感受：

支付比例稳步提高。2018-2022年，职工医保和居民医保政策范围内住院费用基金平均支付比例分别达到80%和70%左右。

药品目录品种持续扩大。最新版的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》共收载西药和中成药2967种，与第一版基本医保药品目录所收载的1535种药品相比，增加了1432种。

药品和医用耗材价格不断降低。国家医保局成立5年来，国家组织集采333种药品平均降价超50%，集采心脏支架、人工关节等8种高值医用耗材平均降价超80%；连同地方联盟采购，累计减负约5000亿元。

在有效保障人民群众基本医疗需求的同时，医保基金的结余额也在稳步提高，从而保证了医保制度的可持续发展。5年来，基本医疗保险基金（含生育保险）年度总收入由2.14万亿元增长至3.09万亿元，年度总支出由1.78万亿元增长至2.46万亿元，基金运行平稳，有所结余。这些事实都足以说明，我们选择社会医疗保险制度是符合我国的基本国情的。

作者 | 蔡海清 江西中医药大学硕士生导师

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 张雯卿

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