多地调整医保支付政策，药店如何迎接门诊共济改革红利？

伴随医保个人账户改革、门诊共济制度深入推进，全国各地逐渐调整零售药店医保支付政策。

近日，深圳医保局发布消息称，深圳医保办法修订，新版《深圳市医疗保障办法》（以下简称《办法》）将于10月1日起正式实施。同时，深圳市人民政府也对该办法进行了更新。

《办法》实施后，深圳全市参保人医疗保障待遇将稳中有升，用人单位医疗保险缴费负担总体减轻，普通门诊年度限额、异地就医门诊费用报销、医保个人账户灵活使用等群众关注的问题均得到解决。

值得注意的是，按照最新的政策要求，相较本次政策调整前，医保个人账户使用将更加灵活，取消了医保个人账户在定点零售药店购买非处方药、家庭成员共济使用等方面的“门槛”，参保人医保个人账户只要有余额，即可按国家、广东省及本市规定的范围使用。

业内人士分析指出，前不久上海已经取消了参保人在定点药店购买医保范围内非处方药品的品种和数量限制，以及药品销售次数限制；本次深圳的政策调整，医保个账政策调整，药店支付“门槛”限制取消，将个人账户的使用进一步开放，这将给零售门店带来更多的客流。在更好提供零售服务的同时，创造更多个性化用药的销售机会。

01 “个账改革”全面深化 医保销售有望增量

按照旧版《深圳市社会医疗保险办法》内容规定，基本医疗保险一档参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资 5%才可以在药店刷医保卡。正因如此，深圳零售药店刷医保卡曾经存在“7778.15元”的金额要求，达不到这个门槛，就无法使用个人账户的资金。

去年12月，深圳市政府办公厅印发了《关于实施〈广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉有关事项的通知》，于2022年12月1日起正式实施。其中，可以在定点零售药店购买医用棉签、口罩、消毒液、血压计等医疗器械、医用耗材；可以支付配偶、父母、子女参加居民基本医保的个人缴费；缴纳自己退休后因参保年限不足继续缴纳的医疗保险费……医保支付政策调整的脚步进一步加快。

本次将于10月1日正式实施的新版《办法》，主要从职工和居民的基本医保制度体系的规范、群众就医购药保障以及待遇水平等方面进行了提升优化。

针对参保筹资，《办法》内容明确，职工基本医保根据缴费与对应待遇分为职工基本医保一档、二档两种形式。职工基本医保一档对应原基本医保一档，职工基本医保二档对应原基本医保二档与三档。深圳市在园在校少年儿童、大学生，以及未参加职工基本医保的深圳市户籍居民可以参加深圳居民基本医保。

在医保共济改革的有力推动下，让市民享受缴费负担总体降低福利的同时，就医购药的保障水平不降反升。同时，医保个账的使用也将在新《办法》执行后变得更为灵活，不但取消医保个人账户在定点零售药店购买非处方药、家庭成员共济使用等方面的门槛线也有所降低，参保人本人及其配偶、父母、子女都可以使用参保人的个人账户支付符合国家、广东省及本市规定的费用。

此外，《办法》在就医与服务管理章节还提到了定点医疗机构和定点零售药店应当严格执行政府有关医疗服务收费标准和药品、医用耗材等价格政策规定。专家表示，随着本次最新规定的落地，院外零售药店在推动医保支付业务进一步规范化经营的同时，将更有利于为消费者购药时提供更多样化、个性化的药学选择。

事实上，就在前不久，上海市医保局发布实施《关于进一步加强定点零售药店管理规范基本医疗保险用药服务的通知》，就已经引发了行业广泛关注。

上海新政策进一步放宽了全市定点药店的医保购药限制，取消非处方药购药数量与次数、金额限制，方便了参保人在定点零售药店购药，从而让医保销售获得进一步的增量机会。

02 “门诊共济”落地推进 引导患者定点购药是关键

当前，“门诊共济、个账改革”已经成为医药零售市场政策端的关键词。

早在2021年，国务院常务会议部署了深化医保改革的工作重点，宣布将建立“门诊共济”的保障机制，并发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《意见》）。

新医保机制的落地，将医保资源向有需要的人群倾斜，糖尿病、高血压等中老年人常见的慢性病纳入了报销范围之内。并将父母、配偶、子女等纳入了家庭共济的支付范围中，体现了医疗保险互助互惠的本质。

自《意见》发布后，各地也在国家顶层政策的基础上积极打通制度通道，将新规落实，推行门诊共济保健的实施。

2022年1月，北上广深“超一线”城市中的上海率先发力，印发了《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（以下简称《上海办法》）门诊共济保障方面，《上海办法》通过简化在职和退休人员分类、适当降低各类人员门急诊自负段标准、梯度调整报销比例，来合理提高看病就医人员的医疗保障待遇水平。

对此，市场普遍认为，以前比较强调住院保障，在门诊保障方面相对比较薄弱，现在这一次的实施办法一方面能够提高门诊共济保障的水平，另一方面也能提升基本医疗保险基金的使用效率。

2022年8月，北京市医疗保障局印发《关于调整本市城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》提出，自2023年1月1日起，不再设置职工医保门诊最高支付限额，降低职工大病起付标准。并且，在共济保障机制方面，也提出了积极推进在部分基层医疗机构门诊试行高血压、糖尿病等慢性病由按就医项目付费改革为按人头付费；研究探索门诊病人组合付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

2022年11月，广州市出台了新的政府规章《广州市社会医疗保险规定》并于同年12月1日起正式实施。其中，将普通门诊最高支付限额由月度限额变年度限额，且大幅提高；提升普通门诊支付比例退休人员在选定的基层医疗机构普通门诊就医发生的符合规定的医疗费用，支付比例由80%提高到85%，提高5个百分点。在专科医疗机构以及选定的其他医疗机构普通门诊就医，发生的符合规定的医疗费用，在职职工和退休人员支付比例分别提高至65%、70%。针对高血压、糖尿病等一类门诊特定病种发生的基本医疗费用，支付比例由65%提高至70%。

面对“门诊共济、个账改革”政策调整带来的冲击和变化，零售药店想要获得门诊统筹红利，关键在于获得门诊统筹定点资格，并争取更多的合规处方。

原标题：支付门槛限制纷纷取消，药店如何迎接医保个账改革红利？

来源 | 医药经济报

编辑 | 王梦媛 张雯卿

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