DRG下，为什么病例有些疾病却分不进合并症或并发症组？

众所周知，将ADRG拆分为DRG组使用到最多的条件是并发症或合并症条件。在日常工作中，就会发生一个疑问--为什么这个病例有许多疾病却分不进入合并症或并发症组呢？

根据综合分析，有以下几种原因会造成该情况的发生：

其他诊断未填报

DRG/DIP分组器都是根据疾病诊断与手术操作编码进行分组的。所以，若临床实际病例有相应的病情而未予以临床诊断，或者该进行填报的临床诊断未进行编码填报都无法被分组器所识别；此时分组器将认为这份病例没有这些未诊断/未填报的疾病诊断，相对而言便降低入组合并症或并发症DRG组的可能。

注：DRG/DIP分组器所识别的是疾病诊断与手术操作编码！

填报编码版本错误

填报了非本地医保部门要求的疾病诊断编码版本，如：本地医保部门要求上报医保版V2.0编码，实际上报北京临床版编码。

填报其他诊断编码不被认定为MCC/CC

1、比对MCC/CC未被认定

医保版V2.0ICD-10共计33304个条目编码（含V/W/X/Y编码）；在CHS-DRG（1.1版）中，严重并发症或合并症（MCC）4678个，占比14.0%；一般并发症或合并症（CC）16569条，占比49.8%。也就是说，不是有其他诊断一定就会被分组器认定为是一个严重并发症或合并症（MCC）或者一般并发症或合并症（CC）。

如：E11.900 2 型糖尿病就不是一个严重并发症或合并症（MCC）或者一般并发症或合并症（CC）。

2、比对排除表时被排除

当一个其他诊断被认定为MCC/CC后，还需要比对排除表。若这份病例的主要诊断在这一张排除表内，那么这一个其他诊断将被取消认定为MCC/CC。

如：当主要诊断为K80.000x002 胆囊结石伴急性胆囊炎时，其他诊断K85.900 急性胰腺炎将被排除，不被认定为MCC。

ADRG在细分时未进行并发症或合并症条件拆分

最后，还有一种可能是本地分组方案在制定细分组条件时，对于该病例入组的这一个ADRG并未启用并发症或合并症条件进行拆分，直接将分入该ADRG所有病例分入同一个组，给予一样的权重/基准点数。

如：HC29 胆囊切除术，也就是说所有的入组HC29 胆囊切除术的患者不会被分组器根据并发症或合并症条件拆分到不同的组，均入组HC29 胆囊切除术。

注：一般DRG代码以9结尾的都不会区分并发症或合并症条件，统一入到一个DRG组。

来源 | 郑经说双D

编辑 | 符媚茹 买晓飞

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