主动迎接医保支付方式改革，推动公立医院高质量发展

高质量发展是“十四五”时期乃至未来更长一段时间公立医院发展的主题。2022年6月，国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室印发《公立医院高质量发展评价指标（试行）》，从党建引领、能力提升、结构优化、创新增效和文化聚力等5个方面评价公立医院资源消耗和专科服务能力，以推动公立医院转变发展方式、管理模式和资源配置方式。而医保支付方式改革被视为推动这一改革的重要组成部分。2021年，国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》）提出，到2025年底，以疾病诊断相关分组（DRG）为主的多元复合医保支付方式在全国普遍实施。如何适应医保支付方式改革，推动公立医院高质量发展，成为摆在公立医院管理者面前的一大难题。

华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称武汉协和医院）实践着“控成本、增效益、强支撑”三大路径，分享大型公立医院在DRG支付方式下改革的高质量发展路径，以供其他医院管理者借鉴参考。

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高质量发展阶段DRG支付方式改革对公立医院的要求

2021年，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号），明确高质量发展的“五个新”目标，强调要深化医保支付方式改革，开展按疾病诊断相关分组付费国家试点。DRG支付方式成为推动公立医院高质量发展的重要推手。2022年出台《规划》，明确提出DRG支付方式覆盖所有符合条件开展住院医疗的医疗机构总体上看，医保支付方式改革将会成为推动公立医院高质量发展的重要经济杠杆，以支付方来调整医疗服务供给方行为。

1.1  高质量发展评价指标和DRG支付方式关键指标对比

2022年8月，国家卫生健康委印发《公立医院高质量发展评价指标（试行）》，围绕党建引领、能力提升、结构优化、创新增效、文化聚力等5个方面，细化为18个和24个具体定性、定量指标，对各地公立医院高质量发展情况进行评价。而DRG支付方式改革是2019年启动试点并逐步全面铺开，其支付标准涉及总权重（RW）、费率、DRG组数、病例组合指数（CMI）、高中/低风险DRG组死亡率等多项指标。对比其与高质量发展评价指标，不难发现：一是两大指标体系存在重叠。高质量发展评价指标中能力提升部分二级指标时间消耗指数、医疗质量指数，以及创新增效部分费用消耗指数均来自于DRG支付方式中重要指标，特别是医疗质量指数中低风险组病例死亡率、相对权重、CMI均来自DRG指标。二是两大指标体系互为关联。高质量发展评价指标中能力提升部分的二级指标如专科能力指数，以及结构优化部分中的二级指标如出院患者三、四级手术占比、微创手术占比虽然不是直接来DRG支付方式指标，但其结果影响DRG支付标准。如三、四级手术占比与CMI值有关联。三是两大指标体系的支撑基础一致。其数据来源主要为病案首页，数据精确度有赖于信息化程度。因此，公立医院要实现高质量发展，势必要适应DRG支付方式改革，以其为杠杆，撬动医院医疗质量管理、运营效益、服务效率的全面提升。

1.2  支付对象细化对医疗高质量管理的要求

总额预付制下的医保支付方式注重医疗费用控制的“结果管理”，关注以医院为单位的费用控制情况。现行的以DRG为主的支付方式将医疗费用分解到各个病种或各类项目，以DRG组数、权重、病例组合指数（CMI）、时间消耗指数、费用消耗指数等医疗“质”和“量”的不同维度进行的综合评价，从要求医院管理方式从粗放式统筹管理转为精细化的科学管理，特别注重每个病种的服务效率（平均住院日、例均费用）、费用控制（药占比、耗占比、抗菌药物使用）、质量安全（不同风险组死亡率，三、四级手术）等。

1.3  支付标准细化对医院高效益运营的影响

据统计，部分医院医保收入占医院事业收入的比重高达80%~90%。医保基金成为医院收入的主要来源。在医院总额预付、超支不补背景下容易滋生“违规收费”现象，包括串换项目、套用项目等。随着DRG支付方式实施，“同一医院不同病种不同价、不同医院同一病种同城同价”要求公立医院，特别是相对同级医院服务价格更高的委属委管医院，要求改革成本核算方式，特别是开展病种成本分析和过程管控，务必以“以质取效”替代“以量取效”，防止出现“多做多亏”的现象。

1.4  海量数据复杂化对医院高效能支撑的要求

DRG/DIP作为一种精细化管理工作，涉及避免大量的数据，作用过程也较为复杂。不同于原先按项目付费直接结算，而是病案填写上报后间接结算，因此，对医院信息化水平、病案管理水平等基础性工作要求更高。有调查显示，首批DRG试点城市数据质量不符合标准、历史数据质量低等问题突出。因此，为保障“临床写得准、病案编得对、信息传得全”，医院需要升级信息系统，特别是病案系统、指挥决策分析系统、预分组及费用等系统，提高数据收集、整理、分析的质量。

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DRG/DIP支付背景下大型公立医院高质量发展路径探索

2019年，武汉市被纳入国家首批DRG支付试点城市。坐落在武汉的协和医院，自2019年起分科室试运行DRG，面对规模大（床位超5000张）、工作量大（住院量超过30万人次，住院手术量12.4万台次）挑战，探索出“控成本、增效益、强支撑”推动公立医院高质量发展的实践路径，见图1。

2.1  控成本

DRG支付方式的背景下医保机构不再按照病人在院实际费用支付，而是按照病例所入诊断相关组付费标准进行支付，即医保支付=DRG组支付标准-患者实际支付总额（例均费用）。换而言之，医疗机构费用控制不再仅是单纯控总额，而是要控制例均药耗成本和精准计算病种成本。

2.1.1  合理控制药耗成本

国内多数医院费用控制的策略是采用设定上限、限制供应“结果导向”的管理方式。武汉协和医院则是通过信息化支撑更加注重对诊疗过程的管控。

药品成本方面，通过升级合理用药监管系统、电子审方系统等信息化手段支撑，严格拦截禁忌证用药、超剂量用药，强化“事前指导”；进一步优化围手术期预防用药、特殊级抗菌药物会诊流程，通过合理用药处方点评（药师初评、专家组复核），特别是重点科室、重点医疗组、重点药品的点评工作，强化“事中监管、加强用药缺陷分级管理和不良记分管理，抗菌药物使用数据公示细化到医疗组，强化“事后”奖惩。其中，四级用药缺陷如无资质用药、禁忌证用药、无适应证用药等，每频次扣除药品使用金额100%的当月绩效。不良记分达12分则停止处方权1次。

耗材成本方面，根据国家政策动态更新高值医用耗材目录清单，将拟使用的医用耗材纳入术前讨论，并将其条码贴入住院病历和耗材使用登记单中，以加强“事前预警”；建立部门间高值医用耗材信息大数据共享分析平台，将高值医用耗材数据信息与手术科室、手术名称、手术时间、手术医生、对应的DRG分组及标杆值相匹配，实现”事中监管”；建立高值医用耗材使用情况公示制度，每季度公示CMI、例均耗材费用及增长率前5的科室和医疗组；探索院内点评制度，根据每季度公示DRG组情况，针对数据异常的医疗组，随机抽取手术病历，开展点评；建立动态考核和监管机制，对不合理使用医用耗材的科室和医疗组，予以扣减绩效、暂停或取消带组乃至手术权限；与此同时，耗材使用评价结果也被视为目录清单动态调整的依据，对不合理使用品种可采取停用、重新招标等措施。

2.1.2  合理管控病种成本

医院层面，一是注重分层分类培训。面向临床医技科主任、医保物价等职能部门，邀请国家医保局专家开展培训，注重政策设计思路的讲解；面向全院各科室，由医保办组织省市医保局专家开展培训，注重结合科室数据开展分析。二是搭建DRG管理系统信息平台，覆盖医保管理相关实时费用监测、医保异常清单、病组分析报告。将医疗组相关DRG情况与武汉市医保患者DRG相关指标进行对比，指标覆盖例均盈亏、药耗占比、出院人数、平均住院天数等费用控制和医疗质量相关指标，可供科室和医疗组实时查询、及时改进。

科室层面，一是发挥专家作用，争取有利政策。组织专家积极参加省、市医保局组织的“DRG专家权重论证会”，优化专科DRG细分组权重。二是制定专科白皮书。科室白皮书对该专科病组逐条拆解，对“主诊断、主手术/操作、并发症/合并症”的填写进行倒推，并提出填写疾病、主诊断、主操作、并发症的建议。三是成立科室DRG自研小组，各医疗组分析亏损病例超额原因，后由自研小组统一反馈给医保办；再由医保办逐一分析各医疗组亏损原因后交由科室主任/副主任点评和规范治疗方案，最后由自研小组汇总整理、编入白皮书后进一步规范病案书写，再交各医疗组执行。以血液科为例，经过研究整改，该科从2021年1-4月医保超额金额费用内科第1，转为2022年3月医保结余费用内科第1，与此同时每月出院人次、CMI值均呈上升趋势，均次费用则逐月下降。

2.2  增效益

目前，公立医院医疗盈余普遍减少，43.5%的三级公立医院医疗盈余为负。医保支付直接关系医院收入。按照DRG每个疾病组对应的权重，重症疾病分值高，轻症疾病分值低。因此，提高疑难重症比例，不仅能提高医院医保收入“含金量”，也能增强医院高质量发展新动力。

2.2.1 鼓励开展新技术新业务

目前，除北京之外，国内多数地区尚未将新技术新业务纳入医保管理的范畴。对于医院而言，积极开展新技术新业务，不仅是适应医保改革的需要，也是引领医学进步、推动医院高质量发展的需要。

完善新技术新业务管理办法。一是发挥专业委员会作用，加强准入管理。医疗技术分级分类申报后，由院内专家委员会和院外专家共同审理后，并经由伦理委员会批准后方可实施。二是建立追踪评价机制，设有技术档案，每半年考核1次，对技术的效果、效益开展追踪性评价。每年评选新技术新业务超过百项，最高奖励金额达10万元，这也成为孵化技术成果的“摇篮”。2018年，医院获评的两项国家科技进步二等奖，都曾获得院内新技术一等奖。

鼓励医务人员出国学习新技术新业务。鼓励专科组团或者个人出国学习具有一定稀缺性、先进性和可推广性的临床新技术新业务。如超声科所在的团队曾远赴美国布朗大学学习超声引导经皮二尖瓣修复术手术，归国后开展了中南首例超声引导MitralStitch（二尖瓣瓣膜修复系统）二尖瓣瓣膜修复术治疗。目前，该政策范围进一步拓展到国内顶尖学科。

争取物价支持。职能部门与临床科室合力，加强与省市医保、物价部分协商，将新增医疗服务项目试行3年后第一时间经过论证纳入医保，让更多群众以更适宜的价格享受到技术创新带来的福利。

2.2.2 改革薪酬分配制度

薪酬分配制度是引导医务人员合理诊疗、鼓励其收治重症患者的经济杠杆，将考核对象细化到医疗组。考虑到医疗组之间的费用差异，经测算，同一科室同一DRG组不同医疗组费用差异大，如脊柱融合术不同医疗组例均费用相差2.31万元。因此，医院实施主诊医师负责制下医疗组管理制度，将绩效考核的对象从科室细化到医疗组。与此同时，为促进学科发展，保留科室30%分配权。

考核指标融入DRG相关指标。一方面，鼓励开展高精尖手术和解决疑难病种，给予专项绩点奖励。以外科为例，根据风险系数、难度系数、操作时长，制定3600多项手术项目绩效点，如心脏移植术的手术绩点值为125，而阑尾切除术仅为10。另一方面，考核医疗质量和DRG支付情况，考核内容包括病案质量、医疗质量、DRG例均费用和超支情况引导医务人员规范诊治方式。

2.3  强支撑

DRG支付方式下，病案规范书写、信息系统支撑是实现精细化管理的重要支撑，也是引领公立医院高质量发展新趋势的要求。

2.3.1 规范病案管理病案

编码、首页填报涉及主次诊断、手术（操作）的准确性，直接影响DRG入组的合理性和权重的高低。如急性心肌梗死不伴有并发症（FR15）RW=0.8，但急性心肌梗死伴有严重并发症或伴随症（FR11）RW=1.61。

一是规范诊断和手术操作目录。以国际疾病分类编码（ICD-10）为框架，参考各专科相关疾病指南，规范疾病诊断，将规范化目录嵌入电子病历；统一不同科室手术目录录入标准，兼顾门诊、临床科室、医技科室；合并一意多表达，实现收治病种清晰化，如手外科规范前有1957病种表达，统一规范后剩725种。

二是注重病历质量全过程管理。开展运行病历质控，全面查症及时性，首页病程记录在患者入院后8小时内完成，手术记录在术后24小时内完成，上述项目未及时完成，则无法进行下一步操作；病历归档期限从出院后7天内缩减到3日内，逾期则按照20元/天罚款。注重终末病历质控，通过事后抽查、院内科室交叉查，督查运行病历完整性和内涵质量，每月抽取5个新科室4-6本病历和“回头看”5个科室2本病历，对丙级病历、乙级病历、缺陷病历所在医疗组、科主任和科室质控员进行经济处罚。

2.3.2 信息系统互联互通

信息系统的集成与交互，是支付方式改革的基础，也是精细化管理的要求。既包括医院内部各种系统的集成，也包括医院系统与医保系统的交互。

上线医保管理系统。包括用于事前预警的医保智能审核系统，将该系统嵌入电子病历，实现关口前置，对违规用药等进行预提醒；用于事中监管的DRG管理系统，实现DRG组数、CMI、入组率、入住人数、平均住院日、医保总收入、入组总权重、例均盈亏等相关指标的实时监控与分析；用于事后管理的医保管理系统，可被用于科室提交复议申请、申诉和结果查询。

升级电子病历系统。电子病历是病历质控的重要抓手。因此，为适应支付方式改革，医院进一步完善电子病历功能，包括病历质量实施监控、手术分级管理、临床路径管理和电子会诊管理功能。

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初步成效

3.1  医院层面：诊疗更规范、收支有结余、技术有创新、医院得发展

诊疗更规范：医院抗菌药物使用强度从2019年61.11DDDs下降到2021年51.01DDDs，特殊级抗菌药物日均会诊量从空白增至2021年98.5次/天。对比2019年和2021年数据，在手术人次同比增长9.13%的基础上，医院耗占比下降4.48%，例均耗材费用下降4.12%。

收支有结余：相比于2021年下半年DRG付费医保结算数据，2022年上半年全院各院区亏损费用占比和例均亏损费用均明显下降，全院亏损费用占比由10.1%下降至2.2%，全院例均亏损费用由2241元下降至434元，例均亏损费用下降1807元；2022年7月，非药非耗医疗收入与2021年同期相比上升3.61%。

技术有创新：近3年，医院年均立项培育新技术新业务200余项，牵头编制各类指南、共识37项，54项科技成果获省部级奖励。四级手术占比从2019年27.8%增至2021年的31.5%。体现诊疗技术难度的CMI在2020年位居湖北省首位。

医院得发展：连续3年在国家三级公立医院绩效考核中取得A+成绩。在2021年公布的复旦大学中国医院综合排名和中国医学院科技量值排名中，医院排名双双跻身全国前10位。

3.2  患者层面：负担得减轻、结算更便捷

在门急诊患者、住院患者、手术人次等工作量指标连年上升的基础上，2022年1-6月门诊次均费用增幅、门诊均次药品费用增幅，相较于2019年同期均呈下降趋势。其中2022年1-6月，住院均次费用增幅下降13.84%，住院均次药费增幅下降18.45%。门诊患者满意度从2019年的92.00%增至2021年的96.00%，住院患者满意度连续多年保持在98.00%以上。

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小结

按照国家医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。对于医院而言，适应医保支付方式改革，优化结构、创新增效、能力提升等要求越发突出，与之相关医院精细化管理的探索和研究也越加重要。

武汉协和医院的改革实践，由于其推行改革基础和面临形势的独特性，其实践也存在一定局限，但是其“控成本、增效益、强支撑”的管理思路，在适应医保支付方式改革同时推动医院从粗放型管理迈向精细化管理，进而实现各项工作高质量发展。实际上，医务人员是医保改革的实践者，也是高质量发展的落实者，因此，该院通过薪酬制度改革、新技术新业务评选、病种成本管控等多种方式，将管控对象从科室层面细化至医疗组层面，通过培训引导、绩效激励、惩罚并重等多种方式，让每一名医务人员熟悉其所在专科病种支付标准、规范诊疗行为同时创新诊疗技术、提高服务效率，以每一个人的发展进步带动医院整体高质量发展。这对于其他医院管理者而言，也不失为一种可借鉴的改革路径。

原标题《DRG支付方式改革下公立医院高质量发展路径探讨》发表于中国医院管理杂志

作者 | 丁宁 许栋 夏家红 胡豫 洪梅 孙杨   华中科技大学同济医学院附属协和医院

来源 | 厚立医视野

编辑 | 崔秀娟 高鹏飞

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