【e医疗原创】好用的专科化电子病历建设难点有哪些？

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从左到右依次是：

北京大学口腔医院信息中心常务副主任曹战强

北京大学肿瘤医院信息部副主任衡反修

广东省中医院信息处处长傅昊阳

中山大学光华口腔医学院信息中心主任高峰

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北京大学口腔医院信息中心常务副主任曹战强　　目前在我国，专科化的电子病历的发展现在面临法律和现实的难题，建立真正好用的专科化的电子病历最大的难题在于医学知识库的建立。

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　　目前在我国，专科化的电子病历的发展现在面临法律和现实的难题。总体而言目前我们的电子病历基本上是一种结构严谨的八股文，讲究上承下传，前后呼应，逻辑性强，经得起上级医师和发生医疗纠纷时律师的吹毛求疵。这个病历文书的书写过程不仅仅让医生特别痛苦，也让设计电子病历软件的工程师不知如何实现。过于模板化则书写无法反应真实患者疾病状况，过于自由文本则数据利用率明显下降。现阶段医患关系紧张是不争的事实。原本病历文书反应的是病患的疾病状况和医生的诊疗过程，但是为了防止出现可能的纠纷，医生更倾向于使用相对模糊的客观描述性语言，例如“镜下可见细胞异形性，请结合临床考虑”，这种“聪明”的应对方式导致了电子病历数据质量的严重下降。现实社会状况中，的确有很多医疗纠纷最终就是抓住医师描述的不规范去争取获得赔偿金，试问医生在如此高强度的工作压力下如何有时间有精力写出法律文书一般严谨的电子病历？结果医生的病历不仅仅更“规范”，更千篇一律，也更含糊不清，这是医疗纠纷处理方式给医学带来的问题和弊端，最终将让我国电子病历图形化、表格化、可视化变得更加艰难。

　　另外，建立真正好用的专科化的电子病历最大的难题在于医学知识库的建立。建与不建，医学知识库其实就在那里。但是，汗牛充栋的医学知识在课本上和文献里更多的是行云流水般的自由文本表达，这并不符合计算机处理知识的方式。怎样把千变万化的、个性化的、含糊表达的医学知识转化为结构化的、具备一定的关联和关系的受控词表去进行表达，这本身是一个非常难的升华过程。除了要求电子病历公司的配置工具要足够的智能化和灵活化，还需要配合建立知识库的医学专业人员超强的总结和归纳能力，深邃而广博的专业知识，并且具备良好的IT思维能力，充分地理解现有软件系统的设计的初衷、框架和细节，同时在软件工作人员的充分配合下经过仔细耐心的沟通，才可以形成临床基本接受的电子病历使用模板。

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北京大学肿瘤医院信息部副主任衡反修　　说到难点，其实主要在于思想的大胆突破，战略和战术缺一不可。

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　　说到难点，其实主要在于思想的大胆突破，如前所述的临床科研的一体化模式。如果没有“治疗次”这个思想，我们的专科化可能就缺了核心。有了这个核心战略，剩下的其实是在战术环节。尽管我们基础的逻辑思想在2005年就有雏形了，但由于战术和工具平台不利，一直未能实现。所以战略和战术同样重要，也是缺一不可。

　　如果说成功，那么成功在于细节。所谓细节，就是以临床大夫的需求为视角，以专病专科为特色为基础，在书写病历的各个环节减少重复录入，减少不必要的环节，最大可能提高临床效率，让大家使用得顺手顺心。把病历书写不作为负担，而是在业务过程中完成，那么这个病历系统就是成功的。

　　对我们来说，还有一个难点，就是门诊电子病历。可能综合医院认为不必要，或者做不到，但对专科医院是必须要做的，而且要做好的事情。作为复诊率很大，疾病治疗连贯的特点，门诊电子病历的推广有一定的优势，我们打通了门诊和住院的界限，互相可以引用，也提高了门诊书写效率。同时也能够把患者随访工作顺便完成了。最终，我们会形成了一个完整患者基本数据库。那么，这个专业化系统可能也就水到渠成了。还有一个困难，就是专科化系统的扩展，我们现在还没有推广的全院科室使用，尽管都是肿瘤疾病，但不同疾病的专科，还是有不少区别的。在这个科室成功，在另外一个科室不一定能取得同样的成功。所以，专科化的可移植性相比通用化病历系统是其软肋，也是必然。所以，专科化的专病化可能是下一阶段发展的趋势。

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广东省中医院信息处处长傅昊阳　　标准化是核心难题。

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　　首先，标准化问题是最核心的问题。不同专科电子病历数据采集需求都有各自专科特点，针对不同病种的诊疗方案也有特殊性，每个专科应该采集哪些内容，用什么数据标准来采集，用什么标准来存储？专科电子病历系统的设计，必须充分考虑到专科、病种特殊性，明确系统采集数据要素，针对性制作数据采集量表。同时系统数据质量、病历质量控制也需要重点关注。其次，专科电子病历系统应当实现临床业务支持与科研支持的功能，应当提供具有诊疗价值和科研价值的数据，如何把握专科电子病历系统建设指标必须经过充分需求分析。

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中山大学光华口腔医学院信息中心主任高峰　　专科化建设难点有四：整合性、结构化、灵活性、合法性。

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　　电子病历专科化，建设难点有四个，一是电子病历的整合性，二是电子病历的结构化，三是系统的设计架构的灵活性，四是电子病历合法性的体现。所谓整合性，就是电子病历要成为广义的电子病历，要将医生在医疗工作中所涉及的业务系统在一个界面展示，这样才能真正帮助医生完成日常工作。比如口腔专科电子病历的系统应包括患者管理、预约诊疗、病历书写、技诊申请、检验申请、处方开具、处置开具、PACS调阅、知情同意等。所谓结构化，就是模板建立时的数据元的设计，要合理和规范，要实现复用性。这一点不单只设计开发人员，还与医务人员的模板制定的配合息息相关。模板建得合理，后续的应用才能顺利推进和得到医务人员的认可。第三点灵活性，是指系统在设计架构上要满足松耦合，各种功能模块、工具套件可以如同堆砌积木一样实现系统的组合。需要哪些功能模块可以通过后台定义实现，包括流程定义可以利用维护界面的形式实现等。第四点法律效应问题，这是电子病历一直以来的争议。我们只能在功能设计上尽量的满足电子病历的合法性。比如与数字签名的整合，修改痕迹的记录、知情同意书的添加等。

以上内容来源：e医疗2015年6月刊

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