特辑 | 刘海一：电子病历发展的一些关键节点

"医疗信息化十周年”专题

第15篇文章

全文字数：2300余字

2018年12月3日，国家卫健委办公厅印发《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）》（国卫办医函〔2018〕1079 号），奔跑在建设一线的我们需要停下来想一想：这些年电子病历发展带来了什么，未来走向何处？ 

刘海一

北京清华长庚医院

总工程师

信息管理处处长

电子病历发展启动于2004年左右， 那是医疗数量开始急剧上升的时候，需求量上升而医院资源上升慢，驱动了医院电子病历发展，（国家统计局数据），可以说，随着门诊、住院数量大幅提升，解决需求问题成为关键，很多医院决定采用电子病历的一个重要目的是提高效率。

2008年以后，技术发展为电子病历带来极其明显的特色——如果说早期（2004年~2005年）电子病历关注书写，那么2008年~2012年电子病历开始侧重于把检查、检验等医疗各个环节的记录整合起来提供给医生，从技术、系统发展的角度来看，整合性成为这一时期电子病历一个比较大的特点，反映在产业方面，传统做电子病历书写的企业开始向整合其他系统的方向发展，而传统做HIS的企业也开始整合电子病历书写功能，两类企业开始朝着一个方向走。

从2009开始，新医改对医疗信息化起到了很大推动作用。医院信息化建设其实在两个方向上“开花结果”——一个是建设以电子病历为核心的医疗系统，一个是建设以医院管理为核心的系统，这段时间内电子病历快速发展更快。国家卫生部医政司委托中国医院协会信息管理专业委员会（CHIMA）组织专家为推动电子病历的应用出谋划策。由此专家们编写了《推进我国电子病历发展策略》，对电子病历的发展提出了整体的发展策略建议，其中包括制定总体规划、促进推动应用的法规建设、确定功能规范和发展阶段分级模型、建设应用实施管理和研究实体、试点应用等具体的措施。

2010年国家卫生部陆续发布了一系列与电子病历建设相关的规范与标准，包括《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《电子病历工作试点通知》、《电子病历系统功能规范》等， 2011年，国家卫生部又发布了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》。这些法规与标准的制定与发布首次建立起电子病历建设与应用的规范，实实在在地推动电子病历发展。同时， 在全国范围内分两批选择了基础较好的医院作为电子病历建设与应用的试点医院，因此2010年和2011年对电子病历发展来说具有里程碑意义。

以评促建、以评促用是这几年推动电子病历应用的一项重要而有效的手段。从2011年至今，一把尺子不断量，从一开始的178家试点医院，到现在每年都有3000多家医院参与电子病历水平评估，不断推动着医院电子病历的应用，同时也使电子病历系统的开发及其厂商有了很大发展。

近几年，尤其是2015年以后，高速发展的医院更加注重电子病历实用效果，重点在两个方面——关注效率的提高、关注医疗质量的提升。由此带来电子病历发展最突出特点，即越来越多的医院开始注重电子病历各个系统之间的信息整合与共享， 同时对于智能化的临床决策支持功能也越来越得到重视。智能化的电子病历系统通过规范模板应用、自动提醒等功能让医生能够减少差错，知识库内容嵌入到电子病历中后也能方便医生查询。在2018年修订的电子病历分级评价标准又增加数据质量评价和医疗质量控制相关的评价内容，要求通过电子病历系统产生医疗质量相关的指标，这促进了利用事后统计数据进行质量管理的应用。纵向观察电子病历发展十年来的变化，起因于提升效率，后来则走向信息集成共享，现在正逐步回归“本心”——提升医疗质量与安全。

在过去一定时期内，医院电子病历建设重点还在系统建设、知识库建设上，而2018年新标准的提出则瞄向未来五到十年的发展——从系统建设逐渐转向质量管理。实际上，诸如信息共享、知识库建设、指标建设等等都是手段。随着技术的发展，手段会不断翻新（比如大数据、云计算、人工智能等），但提升医疗安全与质量始终是电子病历应用的初心。

推动某件事情，在不同阶段应要不同侧重点。对医院而言，不同医院对电子病历需求也不一样。整体来看，大部分医院现在还处于完善信息化建设的阶段，在参与电子病历评级的医院中，四级以下的医院占到了一半还多，四级本身也只有10% 左右，五级仅有1%左右。从这种系统建设现状我们可以看出：第一，医院领导（行政领导和技术领导）是否意识到电子病历的作用、是否重视，对电子病历发展很重要；第二，软件的设计开发是有周期的，2018新标准的一个重要作用正是引导厂商的发展方向，为未来五到十年的发展做好铺垫。

十年电子病历重点政策一览表

2009年12月31日，国家卫生部、国家中医药管理局印发《电子病历基本架构与数据标准（试行）》（卫办发〔2009〕130号）。

2010年2月22日， 国家卫生部发布《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）。

2010年12月30日，国家卫生部发布《电子病历系统功能规范（试行）》（卫医政发〔2010〕114号）。

2011年3月23日， 国家卫生部办公厅印发《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）》。

2011年10月24日，国家卫生部办公厅印发《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》（卫办医政发〔2011〕137号）。

2013年11月20日，国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定(2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）。

2016年8月23日， 国家卫计委发布《电子病历共享文档规范第1部分：病历概要》等57项卫生行业标准。

2017年2月15日 ，国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）。

2018年8月22日， 国家卫健委医政医管局发布“关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知”（国卫办医发〔2018〕20号）。

2018年12月3日， 国家卫健委办公厅印发《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）》（国卫办医函〔2018〕1079号）。

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