袁永福专栏 | 面对疫情“毒打”，可构建云端电子病历知识库

导读

以病历文书为突破口，解决电子病历数据上报后难以分析的问题。

2020年，我称之为“新冠元年”。所谓“元年”是某个较长新时期的起始年份。今年新冠肺炎疫情席卷全球，带来深刻而长期的影响，我觉得人类算是进入了“新冠纪元”。

中国的HIT行业被新冠肺炎疫情“毒打”了半年，暴露出一些问题。对于这些问题我提出了自己的解决思路，供大家参考和讨论。

疫情暴露了现有病历数据上报格式的弊端

目前，一些省、市卫生健康委已经上线了病历数据上报系统，辖区内各个医院的病历数据上传到一个中心服务器中，以此进行大数据处理。

疫情期间，大家发现，已有的病历数据上报系统能力不够。大量的病历数据以PDF的格式上报，PDF是一种基本上无法机器解析的数据格式，病历数据就像一块块硬石头，软件系统无法自主“消化”，只能给人肉眼阅读，无法快速自动分析处理，对于疫情防控作用有限。这个过去一直有意无意被隐藏的问题，如今在新冠肺炎疫情的“毒打”之下暴露无遗。

为了解决这个问题，有些地方的卫生健康委开始推进辖区内医院进行统一格式的结构化电子病历数据上报，甚至有了所有医院更换统一的电子病历系统的念头。

实事求是地讲，让所有医院更换成统一的电子病历系统是不切实际的。而且电子病历系统的管辖范围越来越大，容纳的数据种类越来越多，此时需要找一个突破口来解决问题。而病历文书就是一个可选的突破口，原因如下：

1.病历文书结构比较稳定。由于长期推行《病历书写规范》等一系列规章制度，各个医院的病历文书的逻辑结构高度相似，比较容易格式化为统一的结构。

2.病历文书都是靠病历编辑器生成的，涉及的软件模块单一。方便从源头来把控病历文书的管理，对于现有系统改造小。相对于统一电子病历系统，统一病历编辑器难度大为降低。

3.病历文书内容涉及广泛。门急诊、住院、手术、护理、医技等几乎所有的医疗行为都会产生病历文书，病历文书记录了最为全面的病历资料。

云端知识库

据此，我构思了“基于云的结构化电子病历知识库”解决方案。以下是基本结构图：

图1 “基于云的结构化电子病历知识库”解决方案基本结构图

在这个结构中，地方卫生健康委管理一个云服务器。云服务器中包含：医学术语字典库、病历模板库、结构化数据点汇集库。

1.统一口径的医学术语字典库

在这个字典库中放置着标准的医学术语。其原理如下图所示：

图2 医学术语字典库原理示意图

首先由地方卫生健康委组织权威的大医院和强专科医院维护这个医学术语库，并进行汇总，统一存在云服务器中。

医院中的医生在编辑器中写病历文书时，编辑器可以连接云服务器，根据当前具体的上下文下载、关联的医学术语清单，并在用户界面上显示出来，供医生选择。

此时现有电子病历系统无需做大的改动，只需对编辑器加个外挂就能实现。通过这种方式，就能显著促使病历数据统一口径，实现病历文书基本元素的同质化，为病历数据的结构化打下了扎实基础。

2.病历模板库

以下是病历模板库的原理图：

图3 病历模板库原理图

在这里，建议可以由地方卫生健康委统一组织专家编制病历模板，然后统一保存在云服务器的模板库中。医生在电子病历系统中新增病历文书时，可以在云端病历模板库中检索合适的病历模板，然后下载使用。这带来以下好处：

第一，统一病历文书的结构化。病历模板经过权威专家审批，其嵌入的结构化数据点遵循统一的编码。如下图，在病历模板设计器界面，右边列出了标准数据元，名称和编号都是集中维护的。模板制作者可通过拖拽的方式，将基本数据要素填充到病历模板中。这样生成的结构化病历模板就能很方便地分析处理了。

图4 病历模板设计器界面

第二，提升医院电子病历系统功能应用等级。在实践中，病历模板的水平影响着电子病历的水平。高水平的头部医院能制作出优质的结构化病历，但是被限制流传。而大量基层医疗机构缺乏优质病历模板，也限制其提升电子病历评级。基于云端的病历模板库能改善这个问题，帮助区域提升整体电子病历系统功能应用评级水平。

第三，医学知识的传播。病历模板包含着医学专家的知识，其他医生能从中学习到很多知识和规则。基层医生如果能经常接触和使用大专家编制的病历模板，也是一种在工作中学习进步的机会。这样云端模板库就能帮助实现医疗体系中的“强基层”。

3.结构化数据点汇集库

云服务器可以考虑承载结构化数据点汇集库。其原理如下：

图5 结构化数据点汇集库原理

医生提交病历时，病历编辑器可以直接抽取结构化数据，提交给云服务器。此时云服务器中不仅有可视化的病历文档，也有已经结构化的、最基础的病历数据点。此时进行病历数据分析非常方便。

这种做法有个缺点就是，云服务器中的数据量会非常大。传统的Oracle数据库应该是撑不住的，但现有的大数据技术是足够用的。

基于云端的结构化电子病历知识库运行在医院外部，还存在医院内外网数据传输的问题，不过现有技术也足够应对了。此时最大的风险在于病历隐私数据泄露，需要对云服务器和数据传输管道严加管理。

小结

按照以上思路，我们可以实现结构化电子病历数据上传和分析处理，增强区域病历数据上报系统的功能，让病历数据产生更大的价值，更好地服务于疫情防控的国家大事。

作者简介

袁永福，微软MVP，80后，南京都昌信息科技有限公司联合创始人，中国医院信息化领域知名软件技术专家，长期从事电子病历编辑器等行业核心技术的研发和推广，并直接为多家三甲医院提供软件技术支持及咨询服务。

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