基于数字医共体进行高血压病、糖尿病管理的实践经验。
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浙江长兴：为慢病全周期管理注入“数字动能”
在浙江省大力推进数字经济“一号工程”的进程中，湖州市长兴县以数字化改革为动能，以“数字医共体”为依托，以慢病管理为切口，在“两慢病”（指高血压病、糖尿病，下同）全周期健康管理模式创新上持续探索，目前已初见成效。
2021年6月29日，在由浙江省卫生信息学会基层卫生信息化专委会主办，万达信息股份有限公司全资子公司宁波金唐软件有限公司协办，HIT专家网与宁波市鄞州区卫生健康局承办的“数字赋能、数改破题——医共体信息化建设”在线论坛上，长兴县卫生健康局副局长敖新华以“以数字化改革促慢病全周期管理”为题分享了实践经验与心得体会。
“健康大脑、健康画像”助力慢病精准分级
在浙江省数字化改革“1+5+2”工作体系下，浙江省卫生健康委协同推进“1314”卫生健康数字化改革，为百姓提供“全方位、全生命周期数字健康服务”。作为省级“两慢病”全周期健康管理试点县、省级医共体信息化示范县，长兴县立足慢病管理的“小切口”，实现县域医共体、医防融合、分级诊疗体系等模式创新、落地见效的“大牵引”。
慢病全周期健康管理的难点在于数据的打通。据敖新华介绍，长兴县的经验是依托“数字医共体”，打造整合型卫生健康信息化建设体系，通过卫生健康信息互通池（也即长兴县区域全民健康信息平台），以医共体集团临床数据为主，打通体检机构和民营医疗机构数据，同时打通公安、医保、人社等政府部门数据，高效破解整合型卫生健康服务体系中健康数据业务“打得通、用得好”的难题。具体做法包括：
首先，以医共体集团为单位组成调查团队，通过基线调查摸清“健康家底”。2020年以来，长兴县组建由县级专科医生、社区全科医生、服务站责任医生、志愿者等组成的医共体集团调查团队，对全员人口健康情况进行走村串户的摸底，核实、更新并扩展居民电子健康档案信息，通过实地健康摸底，保障健康数据的全面、精准。截至2021年初，对全县94%的建档人员进行了实时调查与数据归档，目前已汇聚超过10万名高血压与糖尿病患者信息。
其次，基于云化平台整合“健康基座”，实现临床数据的全动态管理应用。借助长兴县医技云平台，扩面原有的影像云，将检验、心电和病理等所有医技类医疗文书按照国家互联互通标准结构化上云，并实时归档至电子健康档案，使健康数据更活、更准。
第三，构建“健康大脑”，生成健康指数、健康画像和慢病地图，实现分色、分级、分类的精准慢病管理。依托全民健康信息平台，利用大数据挖掘、人工智能等技术构建“健康大脑”，将慢病相关因素，如健康档案、体检信息、就诊信息、检验检查、既往病史、生活方式等方面数据量化，建立算法模型，生成健康指数和健康画像，实现精准慢病管理的分色、分级、分类。
“在个人健康指数体系中，我们以图色深浅代表分值高低，1000分为满分，分值越高表示健康状况越好。”据敖新华介绍，依托健康大脑生成的健康指数和健康画像应用，长兴县针对主要服务对象和使用群体，建成“一舱两端”，即数字驾驶舱、治理端和服务端。决策者可通过数字驾驶舱实时查看辖区内服务人群健康状况；通过治理端，医务人员可在医生工作站查看患者健康指数及健康风险；通过服务端，当地居民可在“浙里办”App查看个人医疗情况、健康状况及相关历史数据。
长兴县还构建了“全县慢病地图”，可实时查看健康档案、家庭医生签约、慢病管理及老年病管理数据。目前实时数据已细化到乡镇级，未来将细化到村级，“我们正在探索辖区健康指数评价工作，以实现全局管控并提升管理效能。”
在2021年7月9-11日举办的中国卫生信息技术交流大会（2021 CHITEC）上，长兴县申报的《基于AI、大数据的慢病健康画像网格化管理应用》案例，荣获首届CHITEC“英特尔杯”数字医疗健康创新服务优秀案例大赛一等奖。
第四，县、乡、村组建慢病共管团队与协同体系，“将合适的病人交给合适的医生”，实现慢病闭环管理。由医共体总院专科医生全流程参与，分院全科医生及村站家庭医生组成新的签约医生健康管理团队；县疾控中心入驻医共体集团，协同统筹集团内医防资源；以县域慢病人群健康评估为重点，推行医疗、健康“双处方”制度，建立预防、医疗、慢病管理、康复为一体的服务链；医共体总院专家资源主动下沉帮扶，借助在医共体内建立县乡“联合病房”、分院创办“特色专科”等方式，快速提升基层的慢病服务管理能力。通过以上努力，建立县、乡、村三级慢病诊疗协同体系，实现慢病管理任务闭环。
完善多跨融合场景，打造可复制的“长兴标准”
据敖新华介绍，通过以上举措，长兴县的慢病管理取得了扎实成效。
从应用层面看，实现“知享保”三大应用场景和五大核心应用。其中：“知健康”的核心应用是健康指数，通过医生端和居民端均可进行查询。“享健康”的核心应用包括健康档案开放、智能随访、贴心诊疗等，目前长兴县的电子健康档案开放率达95.45%，家庭医生可通过移动家医平台进行智能随访，通过“云诊室”“云药房”和互联网医院，可实现在线复诊续方、云药房、移动智能上门诊疗、居家远程健康监测等服务。“保健康”的核心应用是“健康评估”，即通过“浙里办”App向居民提供健康评估报告。每年至少向居民提供一份年度健康评估报告，并提供健康个性化指导方案。在未来社区应用中搭建“健康银行”，引导居民通过参加健康管理任务或活动获取健康积分，促进居民自我管理水平的提升。
从数据层面看，慢病服务更为精准及时，服务效能得到提高。依托健康大脑生成的健康风险指数和健康画像对慢病人群精准分级分类，组建县乡村协同的慢病管理服务团队，长兴县的慢病精准随访率提升33%、患者依从性提升47%、人力节省90%。
更为重要的是，“两慢病”核心指标明显提升。2021年1-5月，长兴县的患者基层就诊率为81.8%，较上年同期提升2.08%；在二级及以上医疗机构就诊占比15.2%，较上年同期下降2.73%。高血压、糖尿病患者规范管理率分别达到72.49%和72.57%，较上年同期上升2.06%和2.43%；血压、血糖控制率分别达到70.7%和60.12%，较上年同期上升1.71%和3.05%，县域内就诊率超过90%，群众满意度超过93%。
下一步，长兴县卫生健康局力争将“两慢病”分级分类的长兴标准升级为省级标准，进一步健全医防融合的分级诊疗体系；完善多跨融合场景，打造未来社区健康融合体；全力推进数字化改革，构建基于“健康大脑”“城市大脑”的“浙政钉”长兴卫生健康整体智治平台。
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