腾讯健康专栏 | 用连接与智能，腾讯健康构建“新一代智慧医保公服”

编者按

腾讯健康正在全力构建数字健康的“两面四桥”，借助自身储备的技术能力、连接能力，致力成为医疗行业信息化的“数字化助手”，实现“科技向善”的企业愿景。

2022年，在由国家医疗保障局主办的“智慧医保解决方案大赛”中，腾讯健康“智慧医保公服解决方案”从全国156个方案中脱颖而出，荣获公共服务子赛道总分第二的成绩。在这一方案中，依托腾讯连接能力构建的医保公共服务体系，旨在打通“医保局-两定机构-参保单位-参保人”的连接平台，有效拓展了医保服务的广度和深度。

在“智慧医保”的建设之路上，许多“堵点”亟待打通：医保经办人要频繁跑药店、跑医院，监管核查大量医保数据；两定机构要耗时耗力与医保局沟通工作。这些繁杂的流程，不仅让医保工作人员备受埋怨、有苦难言，也换来了大众对“医保报销难”的感知。

如今，国家正在推动用技术破解制约医保高质量发展的瓶颈，促进医保体系信息互联互通，提升医保服务水平和治理能力，加快形成医保信息化“一盘棋”格局。而集成在医保微信平台上的“智慧医保公服解决方案”，通过连接与智能，为数字技术在医保领域的深度融合与实践提供了全新的思路：

一方面，基于微信、企业微信、政务微信强大的用户生态体系，通过构建“医保微信”应用层底座，打通医保局、两定机构、参保单位、参保人的全场景连接，充分延展了医保信息化建设的想象空间，拓展医保服务的广度；另一方面，通过智慧化服务的赋能，为参保人提供更便捷的医保主动化服务和智慧化服务，提升医保服务的深度。

全场景连接平台底座，加速“一盘棋”格局建设

我国一直致力于推动全国统一的医保信息平台建设，以解决长期存在的信息系统碎片化、医保公共服务水平参差不齐、医保大数据应用不充分等问题；而推动其建设的关键在于，通过连接将信息打通，部门协同，才能让“服务流程”更高效，让用户获得“无阻感”体验。

连接正是腾讯“看家能力”之一。作为“连接器”，腾讯微信能打通12亿用户、企业微信服务1000万个真实组织与企业和多个政务场景。强大的连接能力，也让“医保微信”能够高效创建B2C、B2B、C2C等各类场景。

在“智慧医保公服”建设中，基于微信的开放生态体系，腾讯医保微信构建了一个标准化与开放化的多端连接平台。该平台从医保局出发，广泛连接定点医药机构、长护机构基层经办等医保服务提供方，通过消息、业务和数据的触达，为医保与机构间建立信息与业务协同的“高速公路”。在此体系上生长出的丰富服务能力，都将在互联网端进行整合输出，构建医保局端、机构端、参保人端的三端联动协同服务新模式。

三端联动的协同服务新模式，为区域医保、医疗资源的拉通提供了“连接”与“触达”支持，拓宽了医保服务的广度，能让医保局端实现对医保局内部人员、定点医院、定点药店的“一盘棋”管理，同时其他各端的各类工作也能高效协同。

通过医保局的工作台，相关人员能对整个医保微信平台进行全局管理，实现“一张图看全市医保”、“一张图看全市两定机构”，如通过政务微信的组织架构和OA管理模块，可以管理组织架构通讯录，及时向处室及下属单位下达政策与通知，开展视频会议等；另外，还能对定点医药机构与参保单位透明化管理，实现消息、政策的批量传达以及高效的线上会议和直播培训等，解决定点医药机构信息传达效率低、服务能力弱等痛点。

同时，通过微信、企业微信、政务微信的打通，能让用户解决政府内部以及与外部的即时沟通、移动办公、音视频会议、移动业务等需求，让业务沟通更加高效、便捷。

技术服务矩阵，拓展医保业务便民场景

智慧医保服务，不仅要铺设一条从医保部门到普通患者的服务“高速公路”，还要配足“公共服务区”，来全面提升医保服务品质和能力。为此，医保微信构建了线上医保服务矩阵，为参保人提供贴心、便捷、智能的医保服务。

一方面，医保微信可以联合公服系统开发厂商提供线上医保支付结算、参保人缴费记录、消费明细查询、参保登记、异地就医备案、医保缴费等各类医保业务。同时，通过语音识别、自然语言理解（Natural Language Understanding，NLU）、命名实体识别（Named Entity Recognition，NER）、自然语言处理（Natural Language Processing，NLP）、大数据分析等技术，赋能生态合作伙伴实现智能搜索、智能用药、个性化疾病预测、主动服务等智能化医保医疗服务，变传统的被动服务为主动化个性化服务。

另一方面，医保微信还能通过人脸识别、OCR、电子证照等能力，优化业务办理服务，实现业务办理无纸化，不断拓展医保业务的智慧便民应用场景。

济南市是已上线医保微信的城市之一。在济南医保微信平台上，医保局端实现了相关权限人员可查看局内任务清单并进行调度和处理，一般由各科室上传任务和周报，并由局领导进行查看、审批、审核和反馈。“全景查看”涵盖参保人、参保单位、机构、医院、疾病等主体维度，以及医保公共服务、支付方式改革、药耗招采等领域的数据。

定点医院端可以查询月度或定期的基金拨付到账情况，以及科室数、从业人员数、床位数、就医人数、医疗总费用、收治病种数等数据。除能帮助医院掌握医保支出情况外，还能提升如传染病及时发现和上报等工作的效率。

定点药店端可以查询并核对个人消费情况和基金拨付情况，并通过定点药店画像，统计药品数、就医人数、药品总费用、基金拨付、次均费用、收治病种数等数据，帮助药店端用户及时备药补货，提升经营效率。

参保人端可以轻松使用线上医保支付结算、参保人缴费记录、消费明细查询、参保登记、异地就医备案、医保缴费等各类医保业务，切实体会到医保业务的智慧与便民。

未来，该平台将覆盖济南市医保局及15个区县医保局、全市5000余家两定机构、600余家长护机构、58所驻济高校经办人员以及近6000名社区医保经办人员和网格员。

安全性高、部署快、成本低、复制性强

开放生态、业务的连接和便捷化，虽然给医保服务带来了效率的提升，也不能忽视安全和建设部署效率问题。

在数据安全方面，医保微信采用私有化部署，数据完全保存在医保局端服务器上，数据更加安全可控，同时，医保局到两定机构的信息采取加密传输，确保多端信息传输安全。借助企业微信的丰富产品能力，医保微信可以轻松实现多端互联，轻松帮助医保局建立以医保局为中心的连接网络，两定机构等可以实名接入，同时医保微信继承了企业微信的良好使用体验，各方均可快速上手使用，极大降低了培训成本。

在部署建设方面，首先，通过“技术赋能+平台连接底座”的模式，让医保微信成为一个稳定、轻薄的平台级产品，通过云端部署、微信落地的方式，医保微信平台对硬件资源需求量小，部署快捷、成本低。其次，医保微信能与现有“医保公服”以及各种医保服务信息化平台系统形成共荣关系，通过场景连接，就能助力全国统一的医保信息平台发挥更强大的服务能力，业务可复制性高，适应性强。此外，医保微信还打通了最具用户基础的微信手机、PC、平板多系统三端平台，可让用户在各种设备中无缝切换，通用性高。

《“十四五”全民医疗保障规划》明确指出，要实现医疗保障信息化水平显著提升，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用。腾讯健康将继续在国家医保局的带领下，以科技赋能守护民生为主旨，通过智能与连接，进行深度和广度的双向加持，让医保服务流程更高效、大众医保就医更便捷。

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