病危的60岁女患者：白天血压高，晚上血压低，究竟是怎么回事？

导读

有可能这已经是第10例了，前面9例都误诊了。

来源：“听李医生说”微信公众号

作者：李鸿政

一大早上班，急诊科老马就打电话过来，说有个胸痛、心衰的病人，病情很严重，要我们去会诊。

“病人好像是什么市委书记的亲戚，领导挺重视的，赶紧过来！”老马补充了一句。

“别吓我，我脚软。”我跟老马皮了一句。

到了急诊抢救室，老马正好给病人做完心电图，拿给我看，皱着眉头说：“这是第二份心电图，跟第一份相比没有多大变化，另外也抽血化验了心肌酶、肌钙蛋白等，看这样子，不太像心梗啊。”

“不是心梗，不是挺好吗？”我笑着小声说。

病人躺在抢救床上，神志清醒，估计听到了我们说话，有点紧张，问我们问题大不大，需不需要住院。病人是位60岁的女性。

老马说：“肯定需要住院的，看是去心内科，还是去ICU。你稍等，不用害怕，我们先检查清楚了再说。”

老马安慰完病人后，把我拉到一旁，说：“门外站着的那几个都是病人的家属，是他们送病人过来的。病人今天一早突然出现了胸痛，还有头晕、大汗淋漓，家属急了，赶紧送来我们医院，还说病人既往有高血压、冠心病病史，但没有放过支架。”

那是要警惕心梗可能，我边听边点头，隐隐觉得这可能是个定时炸弹。

图源：摄图网

“但前后两次心电图，都没有发现很明显的心梗图形，只有ST段偏低一点。”老马说完后，把化验结果翻开给我看，心肌酶、肌钙蛋白也基本是正常的，不太支持心梗。

我接过老马手中的化验单，快速翻阅了一下，血常规中白细胞计数偏高，脑钠肽也显著升高，脑钠肽这个指标显著升高，这个时候就要警惕心衰，这是常规思维。其他指标没什么异常。

“有拍胸片吗？”我问老马，该不会是肺炎吧，肺炎也可能有胸痛表现。

“有没有发烧？”老马呻吟了一下，说是有发热，来的时候体温38.2°C，还有畏寒。

“但胸片还没拍，我准备给她直接做个胸部CT。”说完后，老马转身望着心电监护，继续说，“你看她的血压，190/110mmHg，这么高的血压，我担心有其他问题。”

“嗯，有点复杂。”我低声回了老马一句，并迅速总结了一下病人的特点：60岁女性，有高血压、冠心病病史，有胸痛、发热，感染指标高，血压高，但心电图、心肌酶等未见太明显异常。

“还是不能排除心梗的可能，现在距离发病还不到3个小时的时间，说不定心电图、心肌酶等还没升高而已，还得继续观察、复查。”我跟老马说。

“心内科王主任也看过了，认为确实不太像急性心梗，所以我才找你ICU啊。”老马微微笑了笑。

“关键是病人还有发热、畏寒。”我补充了一句，“难怪她还盖了被子，更像是感染方面的疾病。”

“你竟然还没拍胸片，太过分了吧。”我抱怨老马。

老马点点头，说：“病人血压那么高，又有胸痛，既然暂时不能确诊是心梗，那么要考虑别的原因了，比如急诊科常见的主动脉夹层、肺栓塞，所以我打算直接给她做胸部CT，增强扫描。”

“这个情况去做增强，行吗？安不安全？”我有点担心，问老马。我看病人轻微有点气促，不是很能躺平，加上脑钠肽这么高，心衰可能性很高。

心衰的病人，尤其是左心衰的时候，病人是无法躺平的，因为一旦躺平，下肢血管回流到心脏的血液就会增多，会加剧肺水肿，引起严重呼吸困难，所以急性左心衰的病人都喜欢坐位，而不喜欢躺着。

“趁现在走得开，我快去快回，做完胸部CT，不管有没有问题，都去你们科，你看怎么样？”老马咨询我的意见，问我有没有床，这么一个炸弹放在这里实在不放心。老马眼睛闪过一丝担忧，稍纵即逝，我知道他肯定是想起了上个月那个意外死亡的病人，那个病人给老马留下了心理阴影。

我说：“没问题，我们还有两张床，等下我跟家属沟通，做完检查就去我们科。如果真是心梗，再找心内科介入也不迟。”

老马见我答应收病人，有点开心，笑起来跟个孩子似的，“那我去跟家属签字，联系CT室，你安排床位去吧。”

我也找了家属，家属比较好说话，虽然是权贵之人，但比较客气，签字什么的都很爽快，说一切交给医生，靠医生了，谢谢你们等等。

签完字后我就回科室了，等老马电话。

20分钟后，老马电话来了，语气很急，说刚刚病人在CT室差点就没了。

我一惊，问怎么回事。

老马说：“暂时不方便说这么多，到你们科再慢慢跟你解释。床位准备好了吗？”

我说已经跟我们主任请示了，已经预留好床位，随时过来吧。

很快，老马护送病人转运到我们ICU。入室时我看到病人已经被插上了气管插管，接上了转运呼吸机辅助通气，她昏迷了，躺在床上一动不动。

图源：pixabay

老马满头大汗，等病人顺利过床后，才跟我详细描述了刚才发生的事情。

“就在你走后，病人就去做CT了，可能是躺的时间长了，或是转运颠簸什么的。”老马继续说，“刚做完CT，病人呼吸就急促起来，躺不平，她非要做起来，人变得很烦躁，并且咳出了大量粉红色泡沫痰……我们考虑是急性左心衰、肺水肿，当时测的血氧饱和度只有60%不到，吓坏了，赶紧推病人回到抢救室，迅速气管插管接呼吸机，吸出很多粉红色泡沫痰。粉红色泡沫痰，意味着病人的肺泡有红细胞，往往提示是左心衰。而心力衰竭的发生是有原因的，我们一开始考虑是心梗，但是心电图和心肌酶都不是很支持心梗，肯定是有问题的，但现在诊断不明。刚刚做了第三次心电图，还是差不多，就是心率快了些。”

“家属知道了吗？”我问老马。

老马擦了擦汗，说：“家属全程都在旁边，看得一清二楚，还好没有耽误抢救，否则又该被处分了。”老马顿了顿，“即便是这样，也够呛。”

说完后无奈苦笑。

“CT有没有问题？”

“CT还好，我大致看了，没有肺栓塞，没有主动脉夹层，倒是双肺有点渗出，心影偏大，心衰是肯定的。”老马说，“但是肺部感染也是存在。”

我突然看到病人床头有个微量泵，靠近一看原来是在静脉泵入多巴胺。老马才跟我说，“插了气管插管后，病人的血压就很低，最低到70/40mmHg，所以临时静脉泵入多巴胺升压治疗。”

“这血压波动太大了吧。”我嘀咕了一句，“刚刚去看她的时候，收缩压接近200，现在才80，而且还靠着升压药维持。”

老马说可能跟机械通气有关，另外还用过一点镇静药，都有关系吧。

我缓缓点点头，觉得哪里不对劲，但暂时说不上来。

老马回去后，我重新认真分析了病人的情况。

病人现在血压偏低，需要静脉泵入升压药提升血压。加上老马的描述，病人是有左心衰发作，而目前的检查还不能支持心梗，难道会有心肌炎？但心肌炎的时候也会有心肌细胞坏死，按理来说心肌酶也会升高的，但病人的心肌酶并没有明显升高。

另外，病人有发热、畏寒、感染指标高，单纯用心脏的因素来说不好解释，除非有感染性心内膜炎，如果心脏的瓣膜（比如二尖瓣、三尖瓣）有感染、坏掉，也会严重影响心功能，甚至出现心衰，而且也会有感染表现，似乎能解释所有情况。但感染性心内膜炎的话，一般心脏听诊都能听到有杂音的，而我反复认真听诊都没有听到很明显的收缩期或者舒张期杂音。

为了进一步排除，我们安排了心脏彩超检查，如果彩超能看到心内膜有赘生物，那么诊断就明确了。

事情却没那么简单。

彩超做完了，心内膜很干净，没有问题。

诊断思路断了，不是感染性心内膜炎。

但病人肯定是跟感染相关的疾病，我们还是这样考虑。那么是哪里的感染呢？肺部感染？会不会是肺部感染严重，诱发了心力衰竭？但胸部CT也看了，肺部感染并不严重，不至于对病人影响巨大。

接下来两天，我们跟病人家属进行了深入交流，了解到她有高血压十几年了，但一直没怎么吃药，血压也是时好时坏，最高的时候血压升到了220mmHg，也有比较好的时候，只有120mmHg左右。

“这不出奇，人体的血压都是波动的，时高时低很正常。”我跟家属解释。

“但如果长期患有高血压不吃药，势必会对心脏、肾脏等造成影响，说不定病人现在的心衰就是由于高血压导致的。如果血压这边没稳住，很有可能会发生肾功能衰竭。”我跟家属说，这么说的目的是给家属打预防针。

家属还算理解，没表现出不满情绪，一直拜托我们，感谢我们。

后来我们请了心内科会诊，他们主任说：“还是不能完全排除心梗，等病人病情稳定一些，可以考虑做冠脉造影看看。”

那天夜班，护士告诉我病人血压又低了，并且心率很快。

我百思不得其解，白天血压还高，我们停了升压药，怎么到了晚上血压又低了呢？这不符合常理啊，其他治疗都没有调整。

如果是像老马说的那样，考虑感染性休克，但病人血压不会时好时坏，多数会一直坏下去，或者侥幸好起来。

如果是心源性休克导致的血压低，那应该有心脏的表现或者病因啊，但目前没证据表明有心梗、重症心肌炎、心内膜炎等情况。

忽高忽低的血压，让我的思维活跃了起来。

我们见惯了感染性休克，那么所有血压低都是感染性休克吗？不见得。我们天天见心梗，那么胸痛、低血压就是心梗了吗？也不见得。

或许一开始我们的思路就错了。

图源：pixabay

“忽高忽低的血压，有没有跟内分泌有关呢？”我问老马。

老马在电话那头，沉吟了一会，才说，“你是说嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症？”

我说：“只是怀疑而已，要证实也很简单，明天给她做一个腹部CT就行了。如果是嗜铬细胞瘤，那么病人的肾上腺可能有肿瘤，CT能看到，这个嗜铬细胞瘤可能会分泌很多儿茶酚胺类激素（比如多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等），激素多的时候血压就彪升，时间长了这些激素也会损害心脏造成心衰，心衰过后或者激素少了，血压会降低。”

似乎完美解释了病人的病情，我越说越激动。

老马说，“别提CT了，我都有心理阴影了。”

“你当时要是把腹部CT一起做了，就什么事都没了，说不定当时就可以诊断清楚了。”我嘟囔了一句。

老马叫起来了，“当时再拖一分钟，病人就挂了，我也没机会跟你站这里打电话聊了。”

挂断老马电话后，我思绪泉涌，设想着各种诊断的可能性，但想来想去，只有肾上腺长肿瘤、分泌过多升血压强心激素（儿茶酚胺类）从而引起一系列改变可能性最大，当然了，这也许是我先入为主，或者思维局限所致。

是的，我希望她就是这个病，那就简单了。

第二天我把想法跟主任说了，经过慎重评估后，主任同意做腹部CT检查，同时给病人抽血查相关项目。

我跟家属说：“去做CT肯定是有风险的，但是目前诊断不明，腹部CT也只能非做不可。”

家属见我说得坚定，签字同意外出检查。

我说：“如果真的跟上次一样发生意外，我们会及时抢救的。”

家属还是很配合，这有点出乎我的意料，我开始对这些家属改观了。

那天早晨我们全副武装，准备好转运呼吸机，还有相关抢救药物，我特意多安排了一个规培医生跟着去，以防万一。

还好，一路平安。

很快，CT室口头报告回来了，没错，大家猜对了，就是有问题，右侧肾上腺有占位！

后来抽血结果也回报了，血液中儿茶酚胺类药物浓度显著升高！

我跟家属说，“这次CT没白做，找到了病人真正的病因了！病人真的是嗜铬细胞瘤，她所有的症状，都可以用嗜铬细胞瘤来解释，包括心衰、血压高、血压低等。”

嗜铬细胞瘤在高血压病人中患病率为0.05%～0.2%，发病高峰为20～50岁。嗜铬细胞瘤位于肾上腺者占80%～90%，且多为一侧性；肾上腺外的瘤主要位于腹膜外、腹主动脉旁。多良性，恶性者占10%。与大部分肿瘤一样，散发型嗜铬细胞瘤的病因仍不清楚。家族型嗜铬细胞瘤则与遗传有关。

病人最终转到了泌尿外科，进行了手术治疗，切掉了肾上腺肿瘤。

病人血压虽然恢复了，但因为长期儿茶酚胺类激素作用于心脏，而且一直没有降压治疗，所以心功能有受损，出院时仍有心功能不全的表现。

老马说，“这是我从业10多年来第一例亲身经历的嗜铬细胞瘤案例，让人印象深刻，胆战心惊。”

我笑着说：“有可能这已经是第10例了，前面9例都误诊了。”

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