赔偿9.5万元并停职！将保胎药错发成打胎药，该责怪的只有护士吗？
导读
谁都不愿意见到此类事件发生，但吊诡的是，就那么发生了。
来源：医脉通
作者：布医
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昨天（24日），一则“护士错把保胎药发成打胎药”的新闻登上热搜。
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据新京报报道，11月25日，安徽肥东一孕妇在医院保胎，被错发打胎药一事有了新进展。当事孕妇丈夫施先生告诉记者，24日，医院道歉并赔偿了9.5万元。“胎儿我们不打算要了，怕后期有后遗症。”肥东县卫健委相关负责人表示，涉事护士已被停职。
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事件经过是这样的：
11月4日，施先生陪妻子程女士住进肥东安贞医院保胎。因床位紧张，打胎和保胎的患者住进同一病房。11月6日早上6:30左右，护士发放口服药时，错把打胎药发给了需要保胎的程女士。程女士服用过后，护士称“吃错药了”。
发现送错药的护士及时向涉事医院妇产科负责人汇报，医院医生也对患者进行过催吐、稀释等措施。此后，在肥东安贞医院的医护人员陪同下，施先生及妻子程女士赶往肥东县人民医院，进行洗胃处理。
距离此次事件发生，已半月有余。涉事护士已被院方停职等待进一步处理。因担心17周的胎儿，吃了打胎药后会留有后遗症，胎儿父母决定不保留胎儿，需要医院给予一定的经济补偿。院方回应，患方要求的经济补偿较高，双方就赔偿事宜一直没达成协议。
错全在护士吗？
为住院患者发放口服药，本是一件很平常的事情。但护士一个疏忽却闹出了这么大的纠纷。事情发生后，涉事护士被停职，涉事医院“名声在外”，最重要的是，给患者造成了不可挽回的身心伤害。
谁都不愿意见到此类事件发生，但吊诡的是，就那么发生了。
那么，发生这一事件，是否只是责怪护士就够了？
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无独有偶，这类“错药门”事件以前也发生过，2016年，一位孕妇吃完护士错发的米非司酮片后流产了，当时孩子还有呼吸。
有鉴于此，笔者以不良事件讨论的方式看待这个事件，提出几点供大家参考：
一、医院药房，是否该建立完善的高警示药品管理制度
查阅相关文献资料，高警示药品（高危药品）的定义为：由于使用错误而可能对病人造成严重伤害的药品，虽然错误使用这些药品不会比其他药品常见，但其后果却严重得多。
愚以为，这类打胎药是否该归入高警示药品目录内。如果作为高警示药品，对住院病房开具此类药物医嘱时，是否可以关注一下患者诊断和基本情况，来核查药品医嘱开具是否正确。如果正确，在发放前在药品最小包装上，是否该粘贴高警示药品标识，并单独药框封装让取药人员带走。
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二、科室层面，应对特殊药物进行相关培训
1. 科室层面，除了像药房一样，需要具有高警示药品管理方案及处理流程外，科室还需对特殊药品、新药、不常见药等药品，进行相关知识培训并及时考核。考核合格后，才可以开具、单独分发、指导患者使用此类药品。
2. 同时，针对特殊药品的领取、存储和发放，健康教育，观察反应及反馈记录等，还需要一整套完善的科室流程。制定并遵循此类流程，一方面可以减少口服药品不良事件的发生，还可以收集相关临床研究资料，反哺医疗护理科研。
3. 科室还需建立不良事件讨论登记本。定期讨论不良事件，如果本科室无不良事件，也可以讨论其他科室、医疗论坛、医疗公众号等平台发布的不良事件，使得科室医护人员举一反三，警钟长鸣。
4. 科室在为患者安排病床时，一定要将特殊患者分隔开来。比如保胎患者与打胎患者、多重耐药菌患者与普通患者、特殊感染疾病与普通患者等要安排在不同的病房，避免发生类似事件。
三、医生，特殊医嘱必须提醒护士
对于一些特殊药品、特殊操作的医嘱，下达医嘱时可以在医嘱备注相关事项，同时也要口头叮嘱护士此类医嘱的特殊性或紧迫性。
这种提醒，一方面可以使得护士明了此类医嘱的注意事项，另一方面还可以使得医嘱能够引起护士足够重视，做到医嘱的按时、高质量完成。
四、护士，身份核对错在哪儿？
作为这次事件的参与者，这位护士也难辞其咎。
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首先，护士应了解自己分管的患者的诊断及病情。在执行医嘱时，不要机械地去执行，要多思考这个医嘱的作用是什么，遇到有疑问的医嘱时，要核对无误后方可执行。
其次，在核对患者身份时，一定要使用反问式核对的方式，特别是在早晨及中午患者还睡眼惺忪的时候。可以问一下患者名字和年龄等信息。同时，也要使用最少两种身份识别方式，比如，将核对腕带信息和询问相结合，尤其是针对听力受限的老年人。
再者，在发放药物时，要充分了解此类药物的作用及注意事项等，并对患者进行相关健康教育。尤其是发放特殊药物时，更应该时刻提醒自己，不允许出现一丝一毫的差错。
同时，作为肩负患者生命安全重任的医护人员，一定要时刻保持清醒，不要因为自己的个人私事影响工作，转移注意力。如果自己实在遇到影响精力的私事，要提前向领导反映，在条件允许的情况下，申请调休，以调整到最佳状态。
最后，如果很不幸，已经犯下类似错误，一定不要慌乱。及时采取相关应急预案，将损失降到最低；更不要试图隐瞒情况，以免贻误挽回错误或及时止损的最佳时机。
笔者最后想说，在临床工作中，每个人都难免犯错，重要的是看到自己的错误，或者旁观别人的错误后，有没有真正去思考，发生这类错误的原因是什么？发生这类事件后应该采取什么处理措施？需要做什么，才能减少并尽量避免此类事件的发生？
欢迎有不同看法的同仁在评论区留言。
责编 | 亦一 苏暄
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