一台骨科手术，耗材中的秘密只有医生最清楚
The following article is from 八点健闻 Author 健闻方澍晨王晨
导读
当各项改革也考虑医生们一些，给他们足够的职业尊严感和获得感，改革也许会进展得更加顺利。
来源：“八点健闻”微信公众号
作者：方澍晨 王晨
2020年11月5日，冠脉支架全国集采开始时，关注它的不只是心血管科的医生。忙碌在手术台上、查房和门诊中的骨科医生们，也从来没有像现在这样关注过另一个科室发生的事情。
许多骨科医生甚至都记得住细节：“一个冠脉支架均价从1万3降到700元”——这是各大媒体报道心血管科冠脉支架集采使用最多的标题——他们的时间，也只够来得及看一下文章的标题。
两个不同的专业，背后有一个相同的故事。无论是冠脉支架，还是一些骨科耗材，在过去的多年内，不只成为患者身体的一部分，更是医生收入的重要组成部分。
而且，骨科耗材的用量仅次于冠脉支架。其中，人工关节类产品，特别是髋关节、膝关节，这些价格高昂、标准化程度较高、组套又较为简单的产品，很可能就是下一批纳入高值耗材集采的产品。
另一只靴子迟早会落地。但山东的骨科医生何文（化名）没想到，另一只靴子这么快就落地了。
9天后，11月14日，山东省就开始了七城市600多家医疗机构的骨科创伤类耗材的带量采购，细节劲爆到看起来像标题党——单品最大降幅94%，骨科创伤类产品平均降幅67.3%——近七成。
那天早上，一去医院上班，何文其它科室的同事，尤其是关节脊柱科的同事们都在谈论这件事情，他们是受影响最大的群体。
在“大骨科”五六个专业中，需要找人、托关系进去的“关节脊柱科”等科室，往往是高值耗材使用大户。这些科室医生的收入也是最高的——他们的收入，有时甚至是其它大骨科的冷门科室“手足外科”医生的两到三倍。
从医十几年的何文，就是当年毕业时，没找门路进“好”科室的那个人。他所在的手足外科，接诊的多是工地上的农民工；后来领衔糖尿病足专科，又要面对有全身并发症的糖尿病病人。他的专业，和耗材关系不大。
多年来，在每年的同学聚会上，他总是最忙碌但又收入最低的那一个。
但从2014、2015年开始，当骨科高值耗材集采开始陆续出现在各省时，在来自各省的骨科医生的同学聚会上，其它人的抱怨声多了起来。
何文，反倒成了一直走上坡路的人。尤其在今年5月份，他所在的医院开始实行DRGs绩效考核之后，他的收入竟然第一次有了飞跃性的增长。
所以，当骨科高值耗材在自己省份一下子降低94%的改革发生时，他觉得离自己很远；但多年以来，从事骨科医生的经历，又让他离整个改革很近，会有一种脱离个人得失的反思。
从率先改革地区看骨科医生的收入变化
图源：摄图网
何文的一些同学，在一个率先开始耗材集采改革的南方某省工作。
早在2014、2015年，已对骨科耗材进行集中采购，包括脊柱、创伤、关节等在患者身上使用最多的耗材种类。
在这场耗材改革中，骨科耗材平均降幅33%，一些重点品种降价接近90%。这个平均降价幅度，虽然现在看来，仅是今年已开展的高值耗材降幅的三分之一，但已严重地影响了关节脊柱科医生的收入。
一位当地的骨科医生回忆起当年改革前后：在当地，骨科耗材被纳入省级集采之前，一个骨科经常做关节置换的主刀医生，每月收入大约四五万甚至更多。而集采之后，他们的收入大约少了百分之四五十。
和以开药为主的内科医生不一样的是，药品行业的“带金销售”，对医生带来的收入的增加，更像“薄利多销”，一盒药的“回扣”几毛几块钱，加起来就是不小的一笔收入。药品种类繁多，同类药又有多个不同品牌，即便国家药品集采将一些药品砍到地板价，但总有一些空间，让医药代表去活动，用集采目录外的高价药替代目录内的低价药。
但高值耗材的种类少，可替代性弱。尤其对骨科、心内科等多个科室来说，许多医生收入长期主要来自耗材，耗材价格的降低不仅会让他们收入明显减少，也会让他们的积极性受到重挫。
“很多人认为工作的报酬，与承担的风险、投入的时间和压力不成比例。”这位医生回忆。医生们的反应几乎所有人都能理解，这依旧在人性的范畴中：没有人会在收入减少，但工作量没有减少后，能保持愉悦。
何文非常能理解同行的这种失落，不同的是，这种偶尔的失落他已经体验了十几年。他所在的手足外科，接诊的多是遭遇突发事故的农民工，做高难度的断指再植手术，一个手术通常就需要持续6-8小时，通宵熬夜手术已成家常便饭。而这些收入较低的病人，经常宁肯残疾也不愿多花钱。何文习惯了考虑怎么为他们省钱。
让他感到沮丧的是，那几年，不仅整个科室人员的收入低，毕业生都不愿意来，也是骨科人员流失最多的科室；在年度考核时，因为科室给医院贡献的收入低于做骨关节、膝关节置换的科室，排名总在最后几名。
虽然一些关节脊柱等科室的医生收入，在许多年里都高过何文，他们失落的性质和何文有所不同，但逻辑是一致的，尤其是当他们和其它收入更高的专业进行比较时。
单个高值耗材回扣远高于药品。但骨科、心内科医生们一次手术，尤其是高难度手术，付出的劳动、承担的风险远高于开药的医生，而且手术的频次也不会像开药那样频繁。因此，高值耗材的带量采购，很可能比药品的带量采购，更能影响医生的诊疗行为。
这几年，在率先进行骨科耗材改革的地区，一些骨科医生的营收策略已经发生了很大的变化。关节纳入省级集采之前，医生们更有动力多做置换手术。而近几年，医生们和医院都需要适应新的逻辑，思考哪些治疗手段、哪些药带来的收入是多少。
最近几年，一些医院在设计奖金制度时，开始对检查、康复理疗等治疗性的操作有所倾斜。
医生手术的积极性下降
前几年，何文和一个同学聊天得知：率先进行骨科耗材集采的城市，最大的变化是医生的手术量，尤其一些非必要的手术明显减少了。
在集采前，一些骨科医生在门诊遇到有一些有手术价值的病人时，如果病人也有手术意愿、疾病也够得上适应症，医生宁可把后面的病人推掉，坐下来花15分钟、20分钟跟病人好好谈，把病人收住院、去做手术。
医生往往会在这类病人身上花费很多时间，聊手术怎么做、有什么注意事项等。但如果是没有手术价值的病人，一些医生可能只和他们聊几分钟，就结束面诊。
骨科中，相对来说标准化较高的耗材是关节假体，以髋关节和膝关节为主，这两种关节在2015年进入这个省的集采中。
以膝关节置换手术为例。膝关节疼痛病人中，一部分“暂时还可以保守治疗，晚半年一年做置换手术也没关系”，这部分病人在集采前，大多被医生劝说做手术。但当人工膝关节进入集采后，这类手术量少了许多。许多医生会更倾向建议患者去做局部热疗或脉冲等保守治疗的项目。
上述医生猜测，如果一些骨科高值耗材入选全国集采，骨科耗材价格可能会比过去几年更低，对医生的诊疗选择影响更大。
与心内科相比，骨科的特别之处在于：治疗方法有可替代性。因此，部分骨科耗材的大幅降价，可能让一些医生产生转而使用其他治疗方法的动力。最可怕的是，这其他治疗方法，可能对病人来说并不是最好的。
一台骨科手术，过程中的秘密只有骨科医生最清楚。
图源：摄图网
上述那位医生举例，骨折以后，为固定骨头，手术的方式可能会有很多种：“比如说骨头断掉了，可以是用脊内钉钉起来，也可以在外面打上一块钢板。”
而同一种手术方式，可选用的耗材也有很多种：“打钢板，论材质有不锈钢的、钛合金的，螺孔有普通的也有锁定的。”
他结合现实中曾出现过的情况分析，一个病人可能最适合使用水泥钉做微创手术。但假设水泥钉价格大幅降低，而钢板、螺钉的价格相对高，医生用水泥钉做手术几乎没有收益，就有动力选择用螺钉打钢板做固定，即使这样造成的创口相对大。
“这样操作，不能说手术做得不对，疗效也不错，但没有让患者获益最大化。”他道出了病人很难得知的这一秘密。
何文和他的同学们不止一次谈到骨科高值耗材改革，这场改革在相当深的程度上决定着医保资金的支出、患者的花费。但它更是医生诊疗行为的指挥棒，最终，只有患者是唯一的检验者和承受者。
更重要的问题是，在医生收入下降的背后，是治疗方式和手术方式的改变。在变化中的患者，获益能否最大化？
厂商服务减少，给医生带来的负面因素
虽然何文个人的收入高低和耗材无关，但他却从另一个方面感受过耗材厂家带来的便利。
每年，一些耗材厂家会请骨科的专家们参与学术会议。一些敏锐的耗材厂家，并不满足于让骨科医生多用他们的耗材，而是更在意骨科医生们的最新学术进展。何文不得不承认，一些耗材厂家非常接地气。他们会根据临床医生的研究，来开发更适合临床需要的耗材，很大程度上推动了医生学术和临床的进展。他唯一担心的是，骨科耗材集采，能否让耗材厂家们有动力，继续再做这些事情？
具体到骨科医生的手术操作过程中，耗材厂商也承担了一些琐碎但重要的工作。
骨科手术需要一些支持性服务，主要是耗材、配套手术器械的准备，通常由厂家提供。上述骨科医生介绍，一个膝关节置换手术的操作器械可能有两大箱。不同的人关节、骨骼的形态、大小不一样，手术的步骤很多，每一个手术步骤需要用到的工具、型号也不一样。
“几乎没有一个医院会把配套的这些操作的工具都准备齐全，因为手术的假体和手术操作的器械是配套的。”他介绍，此外厂家通常还会派人全程辅助，比如帮医生消毒、准备好相关器械，将它们在手术室摆放妥当等等。
集采后，厂家利润大为降低，很可能就不再提供这些服务了。
“如果以前一个耗材是两三万，现在变成几百块钱，厂家哪里还有资源支持这样的体系？”他有些担心，“宁波就有过这种情况。人工膝关节进入集采后，这些服务就消失或严重缩水了。这导致医生需要花费大量时间和精力去做这些准备。医生在忙乱的状态中得到的外在支持减少了，可能潜在会对医疗安全也有影响。”
被推诿的“人生最后一次骨折”
最让人担心的是，一些需要医生承担很大风险的手术，以后可能会被推诿。
尤其是被称为“人生最后一次骨折”的老年人髋部骨折。它属于老年人常见的骨质疏松性骨折，死亡率非常高。很多老年人在这次骨折以后，很快就去世了。
其实导致他们死亡的，不是骨折本身，而是各种并发症。而长期卧床会导致并发症越来越重，问题越来越多，最终多脏器衰竭。
《中国创伤骨科杂志》在2017年发表的一篇文章谈到：患有髋部骨折的老人，术后一年后死亡率高达30%。如果不做手术进行保守治疗，长期卧床，死亡率会更高，尤其针对高龄合并基础疾病较多的人群，有统计表明高达60%。
所以，对待这种髋部骨折的老年人，业内的基本共识是：尽快手术，让他们站起来或坐起来做康复，能大大减少并发症发生概率。
但这群并发症多的老年人，却往往手术风险极高。很多老年人有高血压、糖尿病等慢性疾病，可能还有肺部感染等。而一些高风险手术需要医生承担风险，当医生从手术中得到的收入下降后，承担风险的动力会受到很大影响。
“麻醉师参与这种高风险手术的动力本来就很小。以前骨科医生有动力，经常会说服麻醉师。但骨科耗材集采后，骨科医生的动力变小，很可能就让病人躺着保守治疗，可能没几个月这个人就没了。”上述医生解释道。
不能忽视的绩效考核改革
在今年5月份实施DRGs——按病种分值付费的医保支付制度——以来，何文有些吃惊地发现，在同样工作量的情况下，他每月的奖金多了七八千。
在从医的十几年中，他通过另外一种方式，已找到了内心的平衡。他不断挑战高难度的手术，几年前他开始深入研究“糖尿病足病”。糖尿病人的病症发展到一定程度时，会发生“烂脚”。一般产生“烂脚”症状的糖尿病人，全身有很多并发症：心脏、血管、神经都会出现问题，死亡率非常高。
治疗这种疾病，对医生的综合素质要求非常高，治疗全程都需要关注血色素、血糖等许多细微指标。而且，并非单一学科医生能胜任，需要多学科联合诊疗。需要外科清创、扩血管，也需要内分泌、血管外科等科室的医生参与。
在许多医院，一些糖尿病足病的病人不幸会成为各个科室推诿的对象——内分泌科的医生不掌握外科手术技术，对“烂脚”无能为力；心内科也无法单一诊治；而不掌握其它科室知识的外科医生，也对这种病人无从下手。医院的管理者也觉得诊治这种病人是个难题：死亡率高，医疗纠纷多。
何文决定攻下这块骨科最难啃的骨头时，一是想为自己的专业找一个明确方向，另外还有一个最朴素的想法：这批病人总得有人治。
于是，一遇到这种病人，何文就会接过来。他也和其它科室的医生交代，当遇到这种病人时，就介绍给他。在努力了四五年之后，何文所在的这个学科已小有名气，这成为他的动力和满足感的重要来源，可以对冲早年间偶尔的失落。
当多年来一直无变化的工资单一下子多出这么一笔钱时，何文研究了一下DRGs。他发现，近几年，这一已在全国逐步推开的绩效改革方式，对他从事的并发症多的疑难杂症手术如糖尿病足病、接指手术等，在绩效计算上有较多倾斜。
去年，所在医院参与DRGs改革试点时，何文发现，手足外科科室在全院的绩效考核中，排名已不是后几名。而且，也有其它科室的医生开始参与糖尿病足病的诊疗，其中不乏一些当年极其热门的科室。
何文工资单上每月多出来的几千元，远远比不上当年最早进行骨科耗材改革的城市，那些医生下降的动辄上万的“损失”。但让他多了一些劳动价值总算得到外界承认的满足感。
他认为公立医院的绩效改革对医生诊疗行为的导向极其重要，应该和高值耗材集采配合进行，他也对人性充满希望：“即使是之前因为耗材而收入高一些的医生，他们中的大部分同样遵守职业底线。当各项改革也考虑医生们一些，给他们足够的职业尊严感和获得感，改革也许会进展得更加顺利。”
责编 小脉
➤ 所有医生都应警醒！一名医生一审判刑7年，因为这件事！ ➤ 陈玄风与梅超风的眼疾竟是梅毒引起的？| 医学微小说 ➤ 痛心！2岁女童误服降压药不幸身亡，这些药坚决不能让孩子碰！ ➤ 精神病女患者住院期间被男护工致孕，医院能甩掉这口锅吗？丨医眼看法