护士临床的这些前车之鉴，你一定要知道！（系列01）
导读
有些前车之鉴，是经验、教训甚至血泪换来的，一旦出现万一，那就是“一失万无”。
来源：医脉通
作者：布医
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在6年的临床工作中，经历了从普通护士成长为ICU护士长的过程，笔者深切感到，护理学科不能闭门造车，要多与其他医院的同仁接触、交流。特别是有些前车之鉴，是经验、教训甚至血泪换来的，一旦出现万一，那就是“一失万无”。希望此系列文章能为即将踏入实习的护生们，以及新入职护士们踏入临床工作时提供一些帮助，将护理工作中的失误降至最低。
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体位不合适，加重呼吸困难
合适的体位很重要。作者供图
刚毕业时，笔者经常跟着我们科医生去病房会诊，遇到过不少呼吸困难，甚至差点窒息的患者。临床中遇到呼吸困难的患者，虽很正常，但其中有许多患者，是可以避免出现此类情况的，或者说本来可以减轻症状的。但却出现这样的情况：昏迷的患者，在病房平卧位不说，头部还垫了一个高高的枕头，使得气道部分梗阻，呼吸更加不顺畅，加重呼吸困难。同时，这种不合适的体位，还增加了患者发生误吸、窒息的风险。
对于病情危重、意识障碍、咳痰能力较弱、吞咽功能较弱、胸腹腔术后患者，如无特殊禁忌，建议采取半卧位，床头抬高30°-45°，以利于患者咳痰，改善气体交换，降低误吸发生率；对于腹腔、盆腔手术患者，还可使感染局限化，便于引流，降低腹部伤口张力，减轻疼痛，促进伤口愈合；对于机械通气患者，还可降低呼吸机相关肺炎的发生率[1]。
留置胃管，造成胃粘膜破损出血
胃管。作者供图
曾在一个护理讨论群内，看到一则不良事件。一名护士为一位脑梗塞患者留置胃管。本是极为平常的操作，但因为胃管太长，在胃内绕了几圈，反复摩擦患者胃粘膜，最后造成患者胃管盘曲位置胃粘膜破损出血。
究其原因，原来是患者5年前做过胃食管大部切除术。而护士未了解患者既往史，就按照普通患者，给予常规测量胃管留置长度。根据此长度留置胃管，才造成了此次不良事件的发生。
对于新入院患者，在做操作前，尤其是侵入性操作，一定要了解患者有无特殊既往史，并制定有针对性的护理计划，避免类似不良事件发生。
不规范静推药物，血压波动较大
作者供图
记得刚毕业时，笔者看护过一位使用硝普钠降压的患者。由于患者血压比较平稳，且此时硝普钠泵入的剂量已相当小，所以直接就将硝普钠停掉了。
观察患者30分钟后，血压仍较平稳，就把硝普钠输液侧中心静脉，静推肝素封管液进行封管。但刚封管结束不到半分钟，心电监护仪上的有创收缩压，就由原来的140mm Hg急速下降，一会儿就降到了72mm Hg。当时笔者脑袋轰鸣一声，赶快叫来护理组长。“身经百战”的组长，看了看刚从微量泵上取下来的硝普钠，再看看此时缓慢上升的血压，就明白了事情缘由。示意笔者先不处理，观察一下患者血压变化。等了一会，患者收缩压终于在煎熬的等待中，回升至110mm Hg，之后未曾出现异常现象。
随后护理组长才详细地解释了其中原因。原来虽然硝普钠已经停用，但中心静脉置管内仍有部分硝普钠残留。笔者静推肝素封管液时，会同时将前端残留的硝普钠一同注射到患者体内。所以，才会出现患者血压急速下降的现象。
其实，不只是硝普钠，还有许多其他会影响患者血压、心率等方面的药物，使用时都是需要各位谨慎小心的。如硝酸甘油、多巴胺、重酒石酸去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺等，在静脉泵入或输入时，这些药物不可和常规药物一腔静脉输注，避免其他液体影响这类特殊药物的速度，进而引发患者生命体征巨大波动及病情变化。同时，进行封管前，必须回抽3-5ml血液弃去后（具体血量，根据患者使用静脉置管的管径粗细及长短决定），再行封管。
进行口腔护理，差点引发误吸
对于危重患者，目前的指南提倡在患者病情允许的情况下，进行口腔护理时，采用刷牙冲洗法进行口腔护理，能减少口腔定植菌及口腔感染率，降低气管插管后并发症的发生。
有鉴于此，科室护士小A，为患者进行口腔护理时，直接用的牙刷。只是她的这个举动，差点引发患者误吸。原来这位患者意识模糊，吞咽功能较差，还没有建立人工气道。这样盲目刷牙不仅达不到指南提倡刷牙的目的，还特别容易引发患者误吸，甚至窒息。
当患者意识清醒，吞咽功能正常，或患者带有人工气道，如气管插管、气管切开套管等，在保持气囊充盈的前提下，口腔护理时推荐进行刷牙。但对于意识模糊，同时伴有吞咽困难，且无人工气道的患者，还是建议进行常规口腔护理。
建议各位同仁对待各种指南、专家共识等时，要理性分析，是否符合自己所分管的患者的具体情况，切勿照本宣科而酿成大祸。
白蛋白瓶未给家属，引发医疗纠纷
作者供图
人血白蛋白注射液价格昂贵，国产药品300+元/瓶，进口药品400+元/瓶。加之医保对其使用数量有限制，超过限制数量的人血白蛋白注射液都是自费购买，而且购买一次就要买几瓶。所以，患者及家属特别重视这种药物的输注，输完时恨不得还用生理盐水涮他几遍，再输进体内。
在病房输注人血白蛋白时，情况还好些。但在重症医学科（ICU）住院的患者，由于限制家属陪护，输注这种药时，患者家属看不到，所以，一部分家属为了确定医院确实为患者输注过，要求护士将输注过的空蛋白瓶交还。
一次护士小A，为患者输完白蛋白后，忘了家属的嘱托，将蛋白瓶随手一扔，等到空输液瓶被运走后，为时已晚。面对一脸质疑、喋喋不休、准备投诉的家属，小A无奈之下，自掏腰包赔给了患者一瓶白蛋白，才作罢。
此事发生后，科室紧急开会，严令禁止执行患者家属这项对医护人员不信任的要求，并对试图再次提出这项要求的家属进行耐心解释，这才断绝了此类事件的再次发生。
人非圣贤，每个人都会犯错，但一定要对发生的错误进行剖析，以史为镜，举一反三，减少差错事件的发生。随后，笔者会陆续更新这个系列的文章，希望各位同仁持续关注。
参考文献：
[1]《重症专科护理》，人民卫生出版社，2019年3月第1版第4次印刷。
责编 苏暄 小脉
➤有个医生男朋友，是什么体验？啊啊啊啊啊啊啊啊我酸了 ➤“一场剖腹产后，我和孩子都得了艾滋。” ➤从“啤酒大王”事件到李建雪案，遇到这种患者，还是异地就医吧！ ➤一台骨科手术，耗材中的秘密只有医生最清楚