心、脑血管同时堵了，先救脑还是先救心？
The following article is from 医脉通心内频道 Author 刘严
导读
两难境地，如何处理？
同时出现脑梗死和心肌梗死，称为心脑梗死（Cardio-cerebral infarction，CCI），临床上很少遇到。由于狭窄的时间窗和复杂的病理生理学机制，CCI很难立即诊断和治疗。
病例1
患者女性，73岁，因“突发右侧偏瘫伴失语47分钟”急诊就诊。既往高血压病、阵发性房颤病史，曾服用抗凝药物治疗，但自行停药。
入院时血压105/75 mmHg，心率150次/分，房颤律，未及心脏杂音。患者无言语，无法遵从简单的指令，右侧偏瘫伴双眼向左侧凝视，无法通过眼部刺激纠正。格拉斯哥昏迷量表评为9分（E4V1M4），NIHSS评分为21。十二导联心电图（ECG）显示快速房颤、ST-T波改变（图1）。血糖水平为10.5 mmol/L，血清肌酐水平为58.3 umol/L，血红蛋白为10.8 g/L，血小板计数为169×10^9/L，胸部X线检查未见明显异常。
图1 入院时心电图显示快速房颤
急诊头颅MRI检查显示，弥散像上左侧基底节和放射冠高信号病灶（图2 A，B），磁敏感血管征出现在左侧大脑中动脉（图2 C箭头）；增强MRA显示左侧大脑中动脉近端闭塞（图2 D箭头）。立即给予阿替普酶0.6 mg/kg溶栓治疗（到达医院43min），溶栓后桥接血管内机械取栓。在到达医院95分钟时，血管获得完全再通（图2 E，F）。
图2 入院后脑血管的影像学检查
完成机械取栓后，患者偏瘫和失语立即改善，患者诉胸痛，并指出在出现右侧偏瘫前就出现了胸部不适的症状。而在此之前，患者没有类似心绞痛症状出现。复查心电图提示下壁II、III、aVF导联ST段抬高，V2-V6导联ST段压低（图3 A）。经胸超声心动图显示后壁和室间隔运动减低，血清肌钙蛋白升高。
冠状动脉造影显示右冠状动脉充盈缺损，但远端血流充足（图3B），左旋支小分支（白色箭头）和对角支（黄色箭头）的远端闭塞（图3 C），心肌灌注尚可，未给予经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
图3 取栓后心电图及冠脉造影影像
假设左侧大脑中动脉和冠状动脉的闭塞同时发生，考虑心房颤动引起的心源性栓塞被认为是最可能的病因。入院后第五天，口服利伐沙班15 mg/d，比索洛尔0.625 mg/d。患者住院22天后出院，出院后6个月未再发生脑梗死或心肌梗死。
病例2
患者男性，65岁，因右侧腮腺癌入院等待放射治疗，住院期间突然出现左侧偏瘫，构音障碍。患者意识清楚，能听从指令，未诉胸痛。查体：血压110/68 mmHg，心率74次/分，NIHSS评分为12分。
头颅CT显示右侧大脑中动脉供血区有急性缺血性卒中的迹象（图4，1A），增强CT显示右侧大脑中动脉M1段中段闭塞（图4，1B）。
应用rt-PA标准剂量0.9 mg/kg溶栓治疗，溶栓时进行心电图检查，显示下壁II、III、aVF导联ST段抬高（图4，1D），肌钙蛋白I升高137.4 pg/ml（参考值<34.2 pg/ml），CK-MB为27 U/L（0-24 U/L）。考虑到心脏状态，介入医师决定在静脉溶栓后不进行机械取栓。急诊冠脉造影显示左旋支完全闭塞，继而行PCI治疗置入药物洗脱支架。
图4 患者住院期间心电图和头颅CT影像
介入治疗后患者心电图仍显示ST段抬高（图4，E、F）。接下来5小时后连续心肌酶显示血清心肌肌钙蛋白I和CK-MB分别升高至4,643 pg/mL和325 U/L。超声心动图显示，局部室壁运动减低，左心室射血分数正常，为62％。
在冠心病监护室住院1天后，患者被转入卒中单元，神经功能障碍没有改善。溶栓治疗24小时后复查头颅CT显示，右大脑中动脉供血区域缺血性卒中（图4，1A'）。
何为心脑梗死？
2010年，Omar等引入了Cardio-cerebral infarction（CCI）的概念，用于描述急性缺血性卒中和急性心肌梗死同时发生的情况。虽然在临床上这种情况很少发生，但是却给医生决策造成了困难，并增加了患者的死亡风险。这两种疾病都强调急性期治疗，治疗时间窗狭窄，延迟干预的梗死区域可能造成永久性的残疾。
CCI是如何发生的呢？具体机制还尚不完全清楚，文献报道了几种可能的机制。
1. 心内血栓形成
急性心梗导致左室收缩功能减低，导致左心室附壁血栓形成，继而导致心脑血管同时栓塞。房颤患者同时出现冠脉和脑动脉栓塞的病例也有报道，还有右心室血栓或深静脉血栓形成通过卵圆孔未闭导致栓塞的病例。
2. 升主动脉夹层
升主动脉夹层向冠状动脉口延伸，并同时向颈动脉、椎动脉或基底动脉的延伸，可以解释同时发生脑和冠状动脉梗死。
3. 卒中损害交感神经-迷走神经平衡
有研究显示，岛叶梗死的患者心肌梗死发生率较高，左侧岛叶损伤被认为会损害交感神经-迷走神经平衡，导致心律失常和室壁运动异常。
由于肾上腺素能激增可能导致儿茶酚胺诱导的心肌顿抑，这是应激性心肌病（Takotsubo综合征）的常见原因，其可能引起ST段抬高型急性心肌梗死，并反过来有利于形成心内血栓，栓塞脑动脉和冠状动脉。
两难境地，如何处理？
当同时出现心肌梗死和脑梗死时，闭塞的脑血管和冠状动脉都必须尽快再通，但优先考虑一种治疗会导致另一种治疗的延迟。用于急性心梗冠脉介入治疗的抗血小板药物可能增加急性缺血性卒中溶栓后出血转化的风险；而近期急性心梗史甚至是急性缺血性卒中溶栓禁忌证，原因是可能增加心脏破裂的风险。
尽管如此，仍旧必须在有限的时间内尽快决定首先拯救大脑还是心脏。如何决策才能解决CCI再通遇到的困境？目前还没有充分的研究得出确切的结论，毕竟病例还是有限的，研究是不充分的。
某些学者提出了CCI治疗决策的方法，认为如果患者血液动力学平稳，可以优先考虑脑血管机械取栓，如果血液动力学不稳定，应尽快行PCI治疗。
说起来容易，做起来难，不同的患者还是应该个性化处理。
有文献称，CCI治疗决策的重要决定因素是急性心梗的情况。认为CCI合理的紧急处理方法是联合治疗两个梗死区域，给予rt-PA静脉溶栓治疗，剂量为0.6 mg/kg（最大剂量90mg），总剂量10%静脉推注1分钟，继而静滴60分钟。然后，进行脑血管造影评估脑血管内介入治疗的必要性。重要的是排除主动脉夹层延伸导致心脑血管闭塞的可能性。
目前还没有针对CCI的共识指南，对于静脉溶栓的剂量、最佳给药持续时间、抗血小板药物的使用以及联合经皮冠脉和脑血管内治疗都缺乏统一的标准。鉴于目前循证证据的缺乏，只能采取个性化治疗的方法，逐渐摸索最佳方案。
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责编 苏沐
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