患者术后自行下床摔倒后不久死亡，医方被判赔偿！“告知不充分”的大坑该如何逃？丨医眼看法

导读

医方告知永远不充分，患方总是不知情，怎么办？

来源：医脉通

作者：奔走的急诊老刘

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

北京一中院（第一中级人民法院）在2019年发布了《北京一中院医疗损害责任纠纷审判白皮书》，总结了该院近8年审理的医疗损害责任纠纷案件，并且发布了十大典型案例。

这些具有指导意义的案件对于未来医疗损害责任纠纷案件的审理是非常重要的，可以说，是以后案件审理的指引。那么从中，临床医生能学到些什么呢？

我们先来看一个案例——关于知情同意的病例。

知情同意应包括有关疾病病情、可选择的治疗方案以及每一治疗方案的利弊后果这3方面信息。

案例回顾

2016年4月12日，曹某因“发现肝癌3年，呕吐伴腹疼腹胀1天”入住甲医院，4月28日，医院行肝脏穿刺，提示肝腺癌。4月30日，曹某在无人陪护下于病房内自行下床摔倒致使左股骨颈骨折。5月3日，曹某转骨科行人工股骨头置换术。9日，经头颅CT，发现颅内多发脑梗死。11日8时，曹某处于昏迷状态，转ICU治疗，医院告知家属病危。5月17日，曹某经抢救无效后死亡。

鉴定意见认为：一、甲医院在对曹某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不规范；2.告知不充分；二、医方上述过错行为中的第1项与被鉴定人曹某的损害后果不存在因果关系。医方上述过错行为中的第2项与被鉴定人曹某死亡的损害后果存在一定的因果关系，建议医方占次要因素。

裁判要旨：患者知情同意的前提是患者从医生处获知有关疾病病情、可选择的治疗方案以及每一治疗方案的利弊后果这三方面的信息。甲医院在肝脏穿刺术前虽签署了知情同意书，在病程记录中记载了告知家属需留陪床，但并未让家属签字，亦未体现在知情同意书中，告知欠妥；在手术同意书中亦未告知替代治疗方案及优缺点等，存在告知不充分之过错。

根据《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据本案查明的事实，甲医院在对被鉴定人曹某的诊疗过程中存在告知不充分等过错，并且该过错行为与被鉴定人曹某死亡的损害后果存在一定的因果关系，医院应该承担侵权责任。

肝脏穿刺知情同意书中需要有家属陪床的告知吗？

初次阅读此案例的脉友们可能没有充分理解这个判例的意思，就是患者因为肝癌接受了肝脏穿刺，医生口头告知家属要陪护患者，家属没有陪护，患者自行下床摔倒骨折。骨折后，患者在进一步接受治疗过程中病情加重死亡。

鉴定认为，医方对于家属陪床这一点没有充分告知，关键是没有写在知情同意书上面，病历记录有告知记录但是没有家属签名（没有签名的告知，视为没有告知）。另外，左股骨颈骨折后治疗方案，医生选择进行股骨头置换术，手术知情同意书上面没有给出其他手术或非手术的治疗方案（替代方案）。

鉴定专家可能认为，患者作为一个肿瘤患者，选择比较简单的手术方式，术后的并发症可能会避免，或至少不会发生如此严重的并发症，最终导致死亡。

肝脏穿刺活检的知情同意书应该包括哪些内容？

有病因（因何种疾病需要进行此项检查）、并发症（操作可能带来的风险）、对策、患者知情同意选择、签字等。大家有没有见过注意事项在知情同意书上？比如术前禁食、术后卧床休息、床上排尿、术后家属陪护等。

2021年《肝脏穿刺活检湘雅专家共识》发布，共识上明确指出：

术前谈话签字的规定包括：术前须签署知情同意书，在患者意识清楚情况下，应由患者及代理人共同签字。知情同意书中须写明肝穿活检的必要性、潜在风险/并发症和替代医疗方案。肝穿活检的风险主要包括出血、空腔脏器穿孔、气胸、血胸、血气胸、败血症和死亡。建议谈话时告知患者术中（如呼吸配合）、术后注意事项（如禁食与卧床时间，须在床上小便等），以减轻患者焦虑情绪，争取患者及家属更好的配合（必要时可考虑全麻下实施）。如果活检是为了临床研究目的而进行的，患者必须得到充分的信息，并得到医院伦理委员会批准。对于风险大者，应进行术前高风险谈话。

肝穿活检术后一般处理包括：

1.监护：各文献推荐的术后绝对卧床休息时间并不一致，从2 h至24 h不等，且有部分患者可发生延迟出血（>24 h）。可根据患者有无出血高危因素（如高龄、术前凝血功能差、穿刺针数多等）个体化实施。建议肝穿活检后腹带加压包扎，并予以心电监护；取侧卧位压迫穿刺点或用沙袋压迫穿刺点6~8 h可能对止血有一定帮助，但大多数情况下无此必要。48 h内避免剧烈活动或提举重物。对于需要接受抗凝治疗的患者，穿刺后如无出血证据，抗血小板药物可在肝穿活检后48~72 h重启，华法林可在肝穿活检后24 h重启。

2.饮食：嘱患者术后禁食4 h（以备可能的急诊手术），可饮水，适当静脉营养支持。

3.检验、检查：对于出血风险较大者，可考虑术后当天晚上及第2日晨分别复查血常规两次，动态观察血红蛋白变化，之后根据情况复查血常规，必要时复查凝血功能、肝肾功能及电解质等；或使用床旁超声动态监测有无腹腔新发积液及其变化情况。

4.预防性使用抗生素：暂无高等级证据支持使用。

5.其他：因肝穿活检术后有延迟出血风险，建议住院观察1~2 d，病情稳定后再出院，并在出院小结上嘱患者出院后避免剧烈活动或提举重物，如有头晕、乏力、脸色苍白、心率加快、胸闷、腹胀、腹痛等不适，需及时到附近医院就诊。

共识中要求医方在谈话中要告知患方相关注意事项，但是好像并没有要求将这些告知的内容都写在知情同意书上。但是，一般在医疗诉讼中，告知未签字的内容经常会被判定为没有告知，难道说的每句话都要记录让患方签字吗？

知情同意中需要注意什么？

知情同意首先注意的是告知对象。医方知情同意告知对象可以是：

1.患者本人。当患者本人为完全民事行为能力人，并且意识清楚时，一般来说，告知的对象首先是患者本人。

2.患者的监护人。对于未成年人、精神病人等患者，属于无民事行为能力人或限制民事行为能力人，患者的监护人就是其法定代理人。

3.委托代理人。完全民事行为能力人可以授权他人代为行使知情同意权，被授权人就是委托代理人，可以代理患者做决定、签署知情同意书。

4.近亲属或关系人。在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态），其知情同意权由他的近亲属（完全民事行为能力人）代为行使。近亲属及顺序是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。

其次，那些情况下需签署知情同意书？以下情况需要：

1.有创性操作或手术：包括各种穿刺、手术、介入检查或治疗、造影。

2.特殊检查：包括价格昂贵的检查、有创性检查、可能造成人体伤害或存在一定风险的检查。

3.特殊治疗：包括化学治疗、放射治疗、长期激素或激素冲击治疗、溶栓治疗、免疫抑制剂治疗、镇静治疗、输血等。

4.抢救措施：包括气管插管、呼吸机辅助呼吸、电除颤、体外起搏等。

5.特殊护理方法：包括身体约束护理，气垫床等。

6.相关病情告知：如入院 72 小时谈话，术后谈话，病危、病重告知。

最后就是关于知情同意书的内容了，法院的指导意见主要包括三方面：疾病病情、可选择的治疗方案以及每一治疗方案的利弊后果。病情主要就是疾病诊断，目前情况，需要何种治疗解决何种问题等。可选择的治疗方案，包括医方拟行治疗、替代方案，甚至包括保守治疗。而最后一项内容最为复杂，“每一治疗方案的利弊后果”。相信大部分知情同意书都不会讨论多种方案，权衡不同方案的利弊。

很多案件最终都会被指知情同意做得不足，存在过错，医方告知永远不充分，患方总是不知情，怎么办？

好好改改知情同意书的模板吧！这样可能会好一些。

最后提醒：知情同意不能流于形式，必须做好纸面上的工作。

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

责编 亦一


还有件重要的事跟你说

最近微信文章不再按时间顺序排列。

这可能让你无法及时看到我们的文章。

为了以后我们能每晚6:30见面，我想邀请你

将医脉通设为“星标”，或经常为文章点“在看”

不见不散哦！

精彩回顾

☟戳这里，更有料！