导读
医术很重要，沟通很重要，看人很重要，可解决问题最重要！
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急诊科总能遇到其他科室出院的患者，这类患者处理不当风险极大，因此谨记：该会诊会诊，该转诊转诊，千万别犹豫。患者女性，1956年出生，于2019年5月，因右肺腺癌术后8年入北京某三级甲等中医医院进行住院治疗，初步诊断：西医诊断：右肺腺癌IV期、化疗后、靶向治疗后、双肺多发转移、肺门淋巴结转移、多发骨转移、高血压、腔隙性脑梗死，入院后行相关检查，于2019年6月3日行肺穿刺活检及肺病损氩氦刀冷冻术治疗。2019年6月13日，患者因间断喘憋5天，加重1天再次至医方急诊就诊，初步诊断为喘憋待查、心衰、右肺腺癌IV期化疗后、靶向治疗后，双肺多发转移、肺门淋巴结转移、肺炎、胸腔积液、肺栓塞？医方给予输液、吸氧、心电监测、抢救治疗，急诊住院4天。2019年6月17日，患者被收入病房住院治疗，入院后给予降压、抗感染等治疗，2019年7月1日19：25患者出现血压、血氧下降伴意识障碍，伴少尿，给予无创呼吸机辅助通气等抢救，至7月2日8：00患者出现血压、血氧下降意识障碍，伴少尿，给予无创呼吸机辅助通气等抢救，至7月2日8：00患者呈昏迷状态，给予纠酸、利尿、升压等治疗，12：03患者呼吸心跳停止，心电图呈直线，双侧瞳孔散大固定，宣布临床死亡。医方认定患者死亡原因为肺恶性肿瘤，患方对死亡原因不认可。患方认为，医务人员对患者的氩氦刀手术未尽注意义务，对手术适应症把握不准；对术后感染未尽注意义务，对病情预判不足，疏于临床观察，过早安排出院错失治疗时机；病历资料内容存在严重错误和明显矛盾，病情记录不全；病理标本去向不明；后续治疗未积极循证，治疗手段单一保守；药物使用不当，临床监测不全；未尽到转医说明义务和转医运送义务；抢救不利及不及时；未通知家属进行尸检明确死因；开具死亡原因为“肺恶性肿瘤”系院方逃避责任。综上，我们认为在整个诊疗过程中，医方医务人员存在多处违法违规行为，延误治疗时机，未采取正确治疗方案，错误用药导致患者生命终结，给家庭造成严重精神损害和经济损失，应当予以赔偿，故起诉至法院。法院委托鉴定所对本案进行鉴定，司法鉴定意见书分析指出：患者因肺癌晚期到医方进行氩氦刀冷冻消融术治疗，术后患者出现喘憋等，经治疗后病情进展出现多器官功能损害，最终死亡。综合的病情进展分析认为，患者死亡原因符合因肺癌引起多器官功能衰竭致死的可能性比较大。
1.病历书写不规范；
2.告知不充分；3.对患者实施氩氦刀冷冻治疗的适应症掌握不当；4.对患者术后的病情重视不足，未能动态监测肺部感染、胸腔积液等病情的变化；5.医方仅在急诊进行抗感染、解痉平喘等治疗，并没有完善检查、查明病因、进行专科治疗，存在不足；6.患者存在心功能不全的问题，但是医方并没有请心内科进行会诊协助诊治，会诊不全面；7.医方存在延误吸痰、呼吸机面罩损坏后无替换面罩的不足；8.患者病情进展迅速，虽经多科会诊、多次调整治疗方案，但病情持续恶化，并没有改善的情况下，应请上级医院会诊或及时转院治疗，未见相关沟通记录，存在不足。
医方上述医疗过错行为中的第1项与患者的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项、第6项、第7项、第8项与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因。
最终，法院对鉴定意见予以采纳，酌情确定由医方承担20%的赔偿责任。判决医方赔偿患方医疗费4124.32元，住院伙食补助费310元，护理费780元，交通费120元，营养费300元，丧葬费9426元，死亡赔偿金231166元，精神损害抚慰金15000元（合计261226.32元）。案件受理费7799元，由医方负担4703元；鉴定费15000元，由医方负担3000元。氩氦刀冷冻治疗是目前临床新发展的一种局部消融技术，它通过超低温与快速复温转换使大量肿瘤细胞快速消融, 缺血坏死, 从而快速减轻患者肿瘤负荷, 并且坏死的肿瘤细胞还能释放大量肿瘤细胞特异性抗原, 激活机体免疫系统对抗残余的肿瘤。对于一些已经失去了手术根治时机，又不能耐受其他传统治疗手段的患者，可以作为一种治疗方案。研究显示，氩氦刀冷冻治疗对晚期肺癌患者具有疗效迅速、耐受性好、并发症少的特点, 可有效提高晚期肺癌患者的生存质量。氩氦刀冷冻治疗的手术方法比较简单：术前相关检查并做增强CT扫描以确定肿瘤的大小、形态、位置, 与周围脏器、大血管、神经的关系, 确定氩氦刀的数量和型号。手术时根据当时CT扫描图像确定穿刺点和氩氦刀的方向、角度及到达肿块的深度, 将氩氦刀穿刺进入预定肿瘤部位冷冻, 冷冻时间持续30 min。手术完毕后给予常规抗炎止血治疗并注意处理并发症。1. 术后发热：一般出现在手术当日或次日。由于穿刺及冷冻过程, 可使局部炎性物质进入血液, 刺激机体出现发热、寒颤。对症治疗，必要时抗炎治疗。2. 术后咯血：多在术后2小时左右出现，是由于术中损伤血管导致。术后24小时需要密切观察，根据咯血量给予止血药物，一般术后一周后咯血停止。3. 气胸：是由于穿刺损伤正常肺组织较多所致。少量气胸可观察，大量气胸需要行胸腔闭式引流。4. 胸腔积液：性质为渗出液, 多因穿刺胸膜或冷冻时伤及胸膜或膈肌所致。同样，少量可观察，大量胸腔积液可行胸穿引流。5. 肿瘤溶解综合征：是一种具有潜在致命风险的急性并发症，致大量肿瘤细胞溶解破坏, 快速释放细胞内物质,大量代谢产物释放到血液中导致代谢异常和电解质紊乱。其他并发症还包括术后体温过低、疼痛、皮下气肿、周围组织冻伤等。由于此类手术针对多为中晚期肺癌患者, 由于此类人群病史长, 年老体弱者多, 常合并心脑血管疾病, 易出现多种并发症。这类治疗还是有一定局限性的，肿瘤的体积不能太大，个数不能太多，脏器功能太差不能耐受手术者，均不能实施手术。并且并发症需要和患者交代清楚。权衡利弊的过程不是告知即可免责，一定要严格掌握适应症。鉴定专家在鉴定过程指出医方在术后治疗过程中有多个过错，对于急诊科诊疗过程的过错包括“没有完善检查、查明病因、进行专科治疗”。看看急诊科的初步诊断，罗列着9个诊断，没有完善检查？应该不至于。没有专科治疗？难道指的是肿瘤科治疗？细节不得而知。需要提示的是，急诊科经常会接到在专科治疗后出院，然后去而复返的患者。有的甚至上午出院，下午就来急诊“光顾”了。有些患者是因为没有完全康复，出院后仍觉不适；有些是出院回家过程中，由于活动、情绪激动、饮食等情况，而导致病情加重；还有些是因为突发术后并发症，其他急症，这种情况在围术期特别常见。与首诊患者不同，此类患者都有专科处理的背景，对于医院治疗要求相对较高，出院后短期出现不适情况可能引起患者的质疑，处理起来需要特别当心。因此，在处理此类患者时需要注意以下事项：
1. 在急救的同时，及时联系患者之前就诊的科室，并告知患者联系的情况；
2. 仔细询问患者就诊过程，治疗方案，病情变化情况；
3. 完善相关检查，不能因为刚刚出院而省略某些检查；
4. 初步治疗后，请相关专科会诊，留取会诊记录，根据会诊意见修改治疗方案。需要注意的是，急诊医生无论专业背景如何强大，只要作为急诊医生值班不能视为专科医生，依旧要请专科医生到场会诊，出具会诊意见；
5. 积极主动、努力地联系专科收治患者，如果暂无法收治及时与患者沟通；
6. 病情较重的患者建议转入封闭的监护室治疗，避免医患矛盾升级；
7. 专科认为病情过重，无法收治时，应尽快联系院外会诊或转院；
8. 科室仪器设备应处于完好备用状态，医疗耗材应有足够的备用件；
9. 及时书写完善病历，该写的写，应该怎么写就怎么写，不该写的别瞎写，书写病历技巧要掌握。
急诊风险大，活儿不好干，面对着形形色色的病例，处理各种奇葩情况。不过大家要谨记：医术很重要，沟通很重要，看人很重要，可解决问题最重要，该治治、该转转、该会诊会诊，经验累积，才能更好的保护自己。[1]李泉旺,胡明昕,孙韬,姜敏,刘传波,安超,胡凯文.氩氦刀冷冻治疗晚期肺癌术后并发症的防治[J].肿瘤防治研究,2011,38(05):554-556.[2]周晴,何瀚夫,汪晟,熊曙光.氩氦刀冷冻消融治疗晚期肺癌的安全性和有效性评价[J].介入放射学杂志,2020,29(01):70-75.[3]周伟萍,程玉华.氩氦刀冷冻治疗肺癌50例术后并发症护理[J].中国乡村医药,2012,19(08):65-66.向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
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