作为一个心血管专业出身的急诊科医生，老刘曾处方过很多氢氯噻嗪，但说起氢氯噻嗪和糖尿病的关系，真没注意过。药物都有副作用，用药权衡利弊，希望各位患者都能理解。不要滥诉，找个靠谱的人先咨询一下，避免费时、费力、费钱，还浪费医疗资源应诉，浪费司法资源审案。患者，男，1964年出生，2012年，患者因“双耳听力下降3-4天”至医方门诊就诊，此后患者就耳部疾病多次至医方门诊就诊…… 2014 年6月1日因双耳交替堵耳闷感 1周就诊于医方耳鼻喉科，诊断：感音神经性耳聋。经检查，于2014年6月13日诊断为耳聋、膜迷路积水，开具处方：敏使朗片、氢氯噻嗪片、枸橼酸钾溶液。2014年7月11日患者再次到医方就诊，诉服药期间有腿抽筋史。开具处方同2014年6月13日。此后，患者还主因发热、眼部疾病等多次至医方发热、眼科等科室门诊就诊，未见血糖检测相关记录。2017年2月22日，患者至医方感染科门诊就诊。病历记载，现病史：2017年2月21日检查，生化：……Glu：7.51 mmol/L……既往史：听力下降5年……磺胺类、头孢过敏……诊断：脂肪肝、肝功能异常、慢性肝炎。处理：双环醇片……内分泌就诊。2017年3月7日，患者至医方内分泌科门诊就诊，确诊为2型糖尿病。患者称，2018年冬首次从医方药房处拿到氢氯噻嗪片的说明书。该药品说明书中【不良反应】记载：(2)高糖血症。本药可使糖耐量降低，血糖升高，此可能与抑制胰岛素释放有关。【注意事项】：(1)交叉过敏：与磺胺类药物……有交叉反应。《处方管理办法》第十九条：“处方一般不得超过 7日用量；急诊处方一般不得超过 3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。”患者认为，医方在诊疗过程中严重违反法律法规及相关规定，造成患者身患2型糖尿病。《门急诊病历手册》清晰地记录了头炮替安、磺胺类药物有过敏反应史，但医方在没有做化验的情况下，给患者开出了会引发过敏、高糖血症等病症的药品，且用药剂量及疗程明显违反上述管理规定。患者在服药期间，曾多次向医方医师告知不适症状，但其医师未按照规定给患者随访检查，仍医嘱患者继续服药。医方在整个就诊疗过程中存在严重过错，其错误用药、未随访检查、没有提供药品说明书等违反法律法规以及诊疗规范的行为，造成了患者2型糖尿病的损害后果。后患者将医方诉至法院，要求医方赔偿各项费用4万余元。医方认为，医方的医疗行为符合医疗常规，积极正确无过错，治疗后病情有好转。同时，根据氢氯噻嗪片说明书记载，磺胺类过敏者并不禁用也不慎用该药，医方使用该药并不存在禁忌，而且患者使用也没有发生任何过敏反应，当然更不存在任何过敏损害结果。而且，根据药品说明书的记载，氢氯噻嗪的不良反应与剂量和疗程有关，只有大剂量、长时间使用才有可能发生，同时仅可能出现因“抑制胰岛素释放”使糖耐量降低的一过性血糖升高，但并不会导致糖尿病。本案氢氯噻嗪是常规用药而不是特殊治疗，同时患者仅仅短期使用氢氯噻嗪，而且是最低用量（25mg），当然更不会在用药后三年出现所谓的不良反应。因此，患者诉称的所谓2017年所患的糖尿病完全是其自身新发的原发疾病，与本案2014年医方的医疗行为无任何因果关系。经患者选择，医方同意，法院依法委托鉴定中心对本案进行鉴定。鉴定中心出具《司法鉴定意见书》对医方诊疗行为进行了分析：1.患者因耳闷感到医方治疗，医方给予气导、骨导、CT等相关检查，诊断膜迷路积水，但是未见前庭功能检查、脱水剂试验等检查，视为医方检查措施不完善。
2.膜迷路积水并没有金标准检查，虽然医方检查不完善，但是依据已行检查及患者的症状体征、病史，符合膜迷路积水的表现，医方给予了敏使朗片、枸椽酸钾、氢氯噻嗪片等治疗，敏使朗片可以改善内耳循环，枸橼酸钾溶液配合氢氯噻嗪等预防低钾血症，用药合理。3.氢氯噻嗪是利尿脱水药，是指南推荐用药。医方使用氢氯噻嗪治疗患者的膜迷路积水合理。（1）医方为患者开具氢氯噻嗪每日二次，每次处方有40片，并且再次就诊时，患者曾诉服药期间出现了腿抽筋，长期大剂量服用脱水药应进行检查水电解质、血药浓度、血压血糖等，病历中仅有2014年7月11日进行过钙镁磷等离子检查，未见其他的检查，视为医方在用药期间对患者的检查不完善。（2）依据氢氯噻嗪说明书治疗水肿性疾病每次1-2片，每日1-2次，或隔日治疗，或每周连服3-5日。医方开具的医嘱每日二次，每次1片，每次开40 片，并没有超过规定的剂量。（3）关于患方所述的医方在开具药物时未将说明书一起给患者以及未交待相关风险等，本所无法确认说明书的问题，而氢氯噻氢不属于特殊药物因此并没有规定需要交待风险，大部分药物都有副作用及不良反应，但并不是所有药物都需要交待风险的。关于医方对患者诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间因果关系，参与度的分析：1.医方在对患者的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）医方诊断膜迷路积水时检查措施不完善；（2）在用药期间对患者的检查不完善。2.需说明的是，氢氯噻嗪片可致糖耐量降低、血糖、血胆红素、血钙等升高，因此糖尿病患者是不宜使用的。但是该药物口服 2小时起作用，达峰时间为4小时，作用持续时间为6-12 小时。T1/2为15小时，因此停药后最长经过几天就能代谢完全排出体外，如果有毒副作用在服药时间或者服药后短时间就应该出现异常，患者2014年后续的就诊病历中没有血糖高的记录，但由于医方没有嘱咐需定期复查血糖，服药期间医方也没有复查血糖，因此，依据现有病历材料难以确定医方上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2）项与患者的损害后果之间存在因果关系。患者对上述鉴定意见持有异议并申请鉴定人出庭作证，经本院通知，鉴定人到庭作证，针对本案相关专门问题进行了答复。主要内容如下：上下滑动，查看全部
1.问：本案中，患者对磺胺类药物有过敏史，氢氯噻嗪片对磺胺类药物具有交叉过敏。医方开具的氢氯噻嗪片是否为患者禁用药物？氢氯噻嗪是否为患者病症的唯一治疗药物？是否有其他不对磺胺类药物有交叉过敏的可替代药物？
答：患者对药物确实存在交叉过敏情况，在使用该药物的时候确实存在禁忌，但并非是绝对禁止使用的药物。从病历上来看，患者使用该药物后没有出现过敏反应的情况。该药物并非患者唯一治疗的药物，可以用其他替代药物治疗。
2.问：氢氯噻嗪片药品说明书规定用药应从最小剂量开始，医方第一次开具处方每日二次，每次40片，服药20日；医方第二次开具处方同第一次。请问按照氢氯噻嗪片药品说明书，医方第一次开具的处方剂量是否属于规定的最小剂量？
答：经查阅中国医师药师临床用药指南，关于氢氯噻嗪片从最小剂量使用是针对于心源性水肿，本案的患者是为了治疗耳朵的问题，不属于最小剂量用药，但是属于合理用量。
3.问：界定特殊药物与普通药物的依据是什么？诊疗过程中，是否所有的普通药物在用药时均不需要告知患者用药和治疗风险？请说明理由和依据？
答：界定特殊药物和普通药物，国家没有相关规定。本案的患者服用药物属于普通药物，不属于必须要进行告知服用存在风险的药物。临床上面特殊的药物比如抗癌药物、疫苗需要告知相关的风险，因为产生的毒副作用存在不确定性，虽然经过了药物的审批都是合格的，但仍然存在不确定性。例如很多抗癌的药物，在杀死癌细胞的同时也能杀死正常的白细胞，对患者身体增加了感染的风险，所以需要提前告知风险。从目前了解的情况看，普通用药之前的风险告知没有见到相关的规定。
4.问：“氢氯噻嗪可致糖耐量降低、血糖、血胆红素、血钙等升高，因此糖尿病患者是不宜使用的。”“停药后最长经过几天就能代谢完全排除体外”，请明确“几天”是指多久？是否有新陈代谢迟缓的体质不能将蓄积的毒素完全排出体外的可能？
答：该问题涉及鉴定意见书第10页倒数第二行，按照临床用药指南介绍完全排泄大概是一天或者两天时间，药品的半衰期是15个小时。如果有患者所述的毒素累计就会有临床的表现，应该根据临床的体征进行判断，但是目前病历并未看出患者有这方面的临床表现。
5.问：“如果有毒副作用，在服药时间或服药后短时间就应该出现异常”，请说明该“异常”具体指的是哪些表现？依据是什么？
答：异常表现具体指围绕药物的毒副作用，如患者所述其对磺胺类药物有过敏，那服用氢氯噻嗪片就会出现过敏的表现，但是现在目前没有见到患者有过敏表现，如皮疹等。
6.问：鉴定意见认为，难以确定医方医疗过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系。是不是也不能排除医方医疗过错行为会导致患者损害后果的发生？
答：该问题针对的是鉴定结论，患者2014年服用氢氯噻嗪片，到2017年被诊断为糖尿病。判断因果关系，鉴定人需要看到在此期间患者连续就诊检查的情况。我们现在没有这方面的材料所以无法判断两者之间的关联性。
7.问：在医学和实践中，服用氢氯噻嗪会不会导致糖尿病的发生？是否存在此类病例？
答：通过搜查数据资料，没有看到服用氢氯噻嗪片最终导致糖尿病的相关研究和报告。关于2型糖尿病产生的原因，一般观点认为是生活方式病，到了一定岁数后食量大、活动量不足，代谢不了，就出现了血糖增高。一些2型糖尿病和遗传有关。
8.问：患者磺胺类药物过敏反应（患者门诊病历有磺胺类药物过敏记载），医方仍然选择交叉过敏的药物氢氯噻嗪片。这种用药错误为什么没有认定为医方医疗过错？
答：患者认为氢氯噻嗪片对其是禁止使用，但鉴定人认为是需要注意的问题，并非完全不能使用。因为所谓不良的过敏反应，在服用药物后实际上并没有出现过敏反应。即使患者会有过敏反应，也不是绝对禁止使用的，只是大夫需要特别注意对患者的观察。因为这种药物如果有过敏会产生皮疹、丘疹。不像青霉素过敏会导致死亡。氢氯噻嗪片对于患者的病症是一个常用药，患者有积水、听力下降，当时的用药是对症的，用了之后也并未出现过敏反应。
9.问：患者2014年使用氢氯噻嗪片以后，2017年3月21日检验报告、3月22日门诊病历记录了随访血糖高为7.51，为什么认为2014年后续就诊病历没有血糖高记录？
答：鉴定人强调是在2014年用药后，没有见到2015年和2016年期间关于血糖检测的报告结果。
10.问：患者用药期间有明显不适，医方没有相应随访检查以及血糖检查，没有调整用药剂量，请问该诊疗行为是否正确且符合规定？
答：医院在检查方面不足，在鉴定意见书第10页中已经认定医方用药期间对患者的检查不完善了。患者当时是门诊就诊，如身体不舒服可以再次就诊。
11.问：2014年医方用药错误治疗患者，患者最后一次使用氢氯噻嗪片后，医方2017年随访检查血糖为7.51，2017年确诊为2型糖尿病。医方用药错误，患者服氢氯噻嗪片后，随访检查血糖显示患者受到伤害，最终确诊伤害为糖尿病，因果关系明确。为什么认为难以确定医疗过错和损害后果之间存在一定因果关系？
答：患者认为两者之间因果关系明确，但是2014年用药，2017年被确诊为糖尿病，中间间隔时间长，期间患者是否服用过其他药物不清楚。关于2型糖尿病的病因，除了上述阐述过的意见外，糖尿病是生活方式病，氢氯噻嗪片会导致血糖有变化，比如吃块西瓜会当时导致血糖增高，但不能认定服用氢氯噻嗪片或者吃西瓜会导致糖尿病。从患者一开始服药到2017年诊断为2型糖尿病，期间资料不完善，从目前掌握的资料看没有证据证明氢氯噻嗪片会导致糖尿病。
12.问：鉴定人认为服用氢氯噻嗪片不会导致糖尿病，如果患者有证据证明氢氯噻嗪片会导致糖尿病的话，是否会对鉴定意见有影响？
答：不会。就算有这样的报道和案例，本案患者服用氢氯噻嗪片是在2014年，在2017年确诊为糖尿病，中间时间间隔过长，缺乏相关的血糖检查资料，所以也没法确认有因果关系。
13.问：药品说明书中注意事项中写明要做随访检查，随访检查属于强制性要求，如果不进行随访检查，相当于用药是错误的。随访检查医院是在2017年才做的。至于2014年、2015年、2016年没有做随访，患者不知道原因，患者于2015年、2016年去医院看病，医方也没有给患者做相应的血糖检测。2017年患者在医方泌尿科就诊时，医方泌尿科的大夫问患者为什么服用氢氯噻嗪片没有做血糖检查，患者认为这期间没做随访检查是医院的责任，随访检查的时间和次数是由医院决定并非患者决定？
答：鉴定意见书已经认定医方存在用药期间对患者的检查不完善的过错。
14.问：在中国2型糖尿病防治指南（2017年版）中记载，2型糖尿病的致病原因包括服用氢氯噻嗪片？
答：该材料中糖尿病的病因分为四种类型，分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病。在特殊类型糖尿病中致病原因有服用噻嗪类利尿剂，但是患者后期诊断为2型糖尿病，并没把患者归在特殊类型糖尿病内。2014年患者服药，2015年、2016年没有血糖检测，如果要认定2017年诊断的糖尿病与服药的因果关系，还要排除此期间比如生活方式等引起糖尿病的原因。患者没有这段期间相关的检测的结果，没法判断这期间有没有其他导致糖尿病的原因。氢氯噻嗪片能够引起血糖增高，糖耐降低，但是都是一过性的。
15.问：氢氯噻嗪禁忌症的问题，原告方提交的氢氯噻嗪片说明书中的禁忌的这一栏写了4个字尚未明确。所谓交叉过敏仅是在注意事项里说的，禁忌症并没有包括交叉过敏？
答：在氢氯噻嗪片说明书的“禁忌”确实仅记载了尚未明确，在注意事项中提到了与磺胺类药物交叉过敏。药典中对本药磺胺类药品过敏者（国外资料），与鉴定人的观点不矛盾，不是绝对禁止使用，而是需要注意，使用当时要有观察。
16.问：医方给患者开具的两个周期，40天的氢氯噻嗪片是否属于大剂量长期使用的？
答：不属于大剂量长期使用。
17.问：氢氯噻嗪片的说明书不良反应中记载服用药物后会出现血糖一过性升高，是该药物抑制胰岛素释放有关。而2型糖尿病的胰岛素的数量绝对足够，是细胞对胰岛素的敏感度不够，就是通常所说的胰岛素抵抗？
答：确实氢氯噻嗪类药物引起血糖升高的机理和2型糖尿病的血糖升高的机理是不一样的。在患者自己提供的材料中的糖尿病的病因分型中，药物导致糖尿病类型也没有分到2型糖尿病中。患方对鉴定意见不认可要求重新鉴定，医方认为鉴定意见书认定医方过错没有依据。法院认为，鉴定意见的分析说理依据较为充分，不存在不能作为证据使用的法定情形，鉴定人出庭作证时针对相关专业问题的答复意见具有合理性，本院予以采信。患者关于重新鉴定的申请缺乏充分依据，本院不予准许。最终，法院采信鉴定结论，驳回患者的诉讼请求。案件受理费991元，由患者负担元。患者不服判决，上诉到中级法院，二审判决维持原判。药物是不是能诱导糖尿病？答案当然是明确的，某些药物确实可以导致血糖升高，诱发糖尿病。对于心血管医生来说，最耳熟能详的莫过于他汀类药物和β受体阻滞剂了。有报道称，多项研究表明他汀可升高新发糖尿病发病风险，他汀治疗5年可使新发糖尿病的风险增加28%，同时糖化血红蛋白也明显增高。研究显示，他汀可影响胰岛素敏感性及细胞摄取血糖过程，可直接作用于细胞摄取葡萄糖的过程从而导致胰岛素抵抗。他汀既可通过抑制HMG-COA还原酶的直接作用，降低了β细胞内葡萄糖介导的胰岛素释放又可经过减少体内胆固醇而减少胰岛素分泌，从而引起新发糖尿病。但是，这一结论也可能是因为，需要他汀类药物治疗的患者本身就是糖尿病的高危人群，或者已经存在胰岛功能受损或胰岛素抵抗。而且，即使是确诊的糖尿病患者，他汀类药物会降低全因死亡率和心血管死亡率，也在指南中被广泛推荐，并不存在禁用或慎用的情况。β受体阻滞剂也是临床常用药物，可治疗多种疾病，改善患者的心血管预后。此类药物会影响胰岛素释放及糖代谢，导致血糖升高，而且会减少糖原分解，延缓低血糖恢复，其减慢心率可能会掩盖低血糖时的心率加快，使低血糖不易被发觉。因此，在糖尿病患者使用的时候会带来一些风险。但是，临床实践中，此类药物在糖尿病患者中被广泛使用，原因也很简单，权衡利弊。而对于氢氯噻嗪，老刘一般都是关注带来的低钾风险、高尿酸血症，很少会注意到对于血糖的影响。因此，赶快来看看文献——➤ 氢氯噻嗪说明书：可使糖耐量降低，血糖升高，此可能与抑制胰岛素释放有关。➤《中国中青年高血压管理专家共识2020》：氢氯噻嗪类利尿药非首选，联合治疗中对于合并糖尿病、脂代谢紊乱者不建议使用。➤《中国糖尿病患者血压管理专家共识2021》：小剂量氢氯噻嗪类利尿剂对代谢影响小，大剂量应用可致糖脂代谢紊乱、呈剂量依赖性；不推荐将此类药物作为糖尿病伴高血压患者的一线治疗。➤《高血压合理用药指南（第2版）》：小剂量使用氢氯噻嗪对血糖影响小，不增加新发糖尿病风险。➤《国家基层高血压防治管理指南2018》：合并糖尿病推荐可以使用氢氯噻嗪。由此可以看出，这些可以导致血糖升高或诱发糖尿病的药物并非不能使用，只是在临床使用过程中医生应该注意到可能出现的风险，个体化剂量和疗程，并且在用药过错中注意血糖的监测。另外，可以对药物的不良反应进行适当告知，提示患者注意观察异常症状，必要时进行适当检测。实际上，老刘一直是“依法治国”的铁杆拥护者，用法律维护医患双方的合法权益，应该大力倡导和支持。医生难免犯错，名医也是在错误中成长起来的。有错告，不要闹，依法判，按责赔。但对于这种无中生有，强拉硬扯因果关系，告医院索赔的案件，老刘向来嗤之以鼻。医院应诉、医生出庭浪费了国家医疗卫生资源；法庭调查、鉴定中心鉴定浪费了国家司法资源。医疗诉讼耗时久，浪费人力、物力、财力，而起因就是患者心中的某些怀疑。医生治好了患者，患者却乱“咬”医生，有多大仇，有多大怨？无法完全避免！毕竟林子大了什么鸟都有，感恩的心越来越少，不信任的种子早已种下。在此，就老生常谈以下几个要点：1.该完善的检查一定要完善，为患者省事省钱最终鉴定时也许会被视为诊疗瑕疵。诊断要符合诊断依据，最好有充足的依据。2.该告知的事项尽量告知，特别是治疗方案。让患者知道无论应用何种药物都会有副作用、不良反应，吃不吃让患者说了算。3.治疗期间复诊要重视，不能只开药了事，该监测检查的事项一定要注意。做不做是患者的事，开不开单是医生的事。4.患者诊疗过程中告知的任何不适症状都要有应对，不能一句没事带过，仔细诊察或完善辅助检查视情况而定。如果不重视，患者心里就会埋下一颗怀疑的种子。5.患者提出异议时要耐心解释，当然遇到“一根筋”的患者就别费劲了，走法律流程吧！6.在治疗期间被患者刨根问底地询问时，特别是患者对治疗有异议时，说话要当心，可能被录音。不要回答假设性问题，解释问题也不要假设。比如说“如果当时选择另一种药物，可能现在效果更好”。最后，建议各位脉友闲暇时候打开医脉通的用药参考，查看一下平常常用的一些药物说明书，特别是适应症、禁忌症、不良反应、注意事项这几方面。因为任何药物使用在纠纷处理中首先都是以说明书为准，所以好好学习总有收获。向海曼，北京权知律师事务所律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于北京法院审判信息网
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