一场持续23天的救治，他活过来了……这种病曾上热搜第一，死亡率极高！丨医起推理吧
导读
这个病，即便是在ICU死亡率也高达15%。
「医起推理吧」之第 12 弹
刚刚处理完两个农药中毒的急诊重症患者，凌晨三点的抢救室似乎也随着深夜的城市安静下来。
“滴嘟滴嘟……”熟悉的救护车提示声再次响起，敲醒了疲惫的夜班医生，这次是从其他市级医院转运上来的病人。看着呼吸机下奄奄一息的病人，医生就知道这又是一场不简单的挑战。
“热射病病人，在我们医院重症监护室治疗了几天，情况越来越差，目前是气管插管状态，呼吸机辅助通气，病人还是烦躁不安，镇静效果不太好……”转运医生描述着病人病情，患者家属一个劲地抹眼泪。
01
原来今年刚42岁的林先生是外省人，为了给一对儿女更好的生活条件而四处奔波。不久前经老乡介绍，一个当地砍伐竹子的工厂正缺人，林先生连忙买了赶来的车票。
七月的南方，闷热又潮湿，刚上岗的他为了多挣些钱也顾不得休息，烈日下仍继续干活，中午时工友们招呼他休息一下，尽管有些头晕，但他依然谢绝了。
对于当时已经持续了两天的恶心、呕吐、腹泻和排血便等情况，他也只是随口和工友们一提，还说很奇怪自己平时夏天都会出汗，最近都没怎么有汗，还以为只是“中暑”或水土不服，喝一支藿香正气水就能好。
没想到三天后的中午，工友便看到远处干活儿的林先生突然晕了过去，还伴有肢体抽搐、呕吐不止、意识不清，吓坏了的工友和老板赶忙将其送到当地县医院。
到了医院一测体温高达42.7℃，医生紧急给予退热、补液后，林先生仍有反复肢体抽搐，由于基层医院救治条件有限，于是又转入市医院治疗。
在市医院重症监护室治疗期间，林先生仍是意识不清、全身抽搐，体温虽稍有下降但仍有40℃。根据患者呼吸衰竭情况，紧急气管插管维持其基本生命体征，前前后后治疗两天病情仍旧每况愈下。
所幸竹林场的老板是个有责任感的人，在患者家属晚上赶到后，听从当地医院建议，立即转往省级医院求医，救命要紧。于是连夜转诊，便出现了开头那一幕。
很快到了早晨，重症监护室的床位已收拾好，医生准备接收病人了。当管床医生问其患者家属病史时，却发现这个可怜的妻子不仅不了解病情，甚至连字和普通话也无法表达。
老板接过话茬，表示自己和工友知道大概病史，只是不知道能不能代签字。医生表示最好是直系亲属签字，还好患者的弟弟也急急忙忙赶到了现场。
“都是可怜人啊，老婆也不识字，到了大医院什么都不会做，小孩子还在上学，一家子负担很重……”患者工友摇头叹息。
02
重症监护室医生接手了该患者后，发现情况不容乐观。
癫痫引起的抽搐，升高的肌钙蛋白和BNP，吸入性肺炎，极低的血小板数目和显著延长的凝血时间，飙升的肝酶、肌酐，以及口鼻、消化道的出血……种种指标无不指向了这一危险的境地——多器官功能障碍综合征（MODS）。
APTT趋势图。图源：作者提供
MODS是指严重创伤、感染和病理产科等原发病发生24小时后，同时或序贯发生两个或两个以上脏器功能障碍以致衰竭的临床综合征，即便是在ICU死亡率也高达15%。
不论如何，医生也要沉着冷静，有条理地解析和面对病情：
热射病，曾上热搜第一，死亡率极高，可能很多普通民众并不熟悉，可能以为只是“中暑加强版”。要这么理解也不是不行，只是容易忽视其背后的危机。
热射病是由于热损伤因素作用于机体引起的严重致命性疾病，是由于暴露在高温、高湿环境中机体体温调节功能失衡，产热大于散热。一方面热暴露使核心温度升高会直接对各个脏器系统产生损害；另一方面热应激等引起的全身炎症反应，亦会加重脏器损害，产生类似脓毒血症的反应。
高热、无汗、意识障碍，这三联征是热射病的典型表现。热射病除了累及中枢神经系统，还会累及心、肺、肝、肾、胃肠道、血液系统等。
暑热天气下需警惕热射病的发生，高温、高湿环境下作业导致热射病的新闻报道屡见不鲜。如在生活中遇到该情况，快速、有效、持续地降温是热射病的首要治疗手段，随后及时送医，得到高级生命支持尤为重要。
03
在入科后的前几天，尽管降温措施用了不少，但失衡的体温控制依然是潜在威胁，而受损严重的血液系统和神经系统更是首当其冲，患者血小板进行性下降，口鼻出血变得更严重，癫痫抽搐至少一天五六次。
对于口鼻出血，重症监护室医生专业性较为局限，请耳鼻喉科会诊后，医生建议使用膨胀海绵填塞止血，维生素AD滴剂软化血痂，并用冰盐水+去甲肾上腺素、云南白药鼻饲止血，效果也确实立竿见影。另外，除了输注血小板，还加用了重组人血小板生成素注射液提升血小板，其他治疗方案不变。
随着时间推移，恶化的指标逐渐得到改善，原本昏迷状态的患者，开始有了无意识睁眼活动，不过热射病引起的脑损伤恢复过程仍旧漫长。患者家属听说了病情好转的消息，连忙录制了家人的视频托护士送到ICU，希望借此来唤醒患者。
入院后血小板计数变化趋势图。图源：作者提供
综合治疗后的身体情况，多脏器衰竭状态大部分已纠正，气管插管的两周上限时间也悄然而至，是时候该脱离呼吸机了。
由于患者长时间卧床，且自主排痰能力弱，虽然拔除了气管插管，但大量痰液堵塞，依旧让氧合情况很差，气喘加重。没得选择，只能行气管切开术便于气道管理。
气管切开后辅以optiflow给氧，患者也很争气地对呼唤名字有所反应，左上肢可以自主运动，也能眨眼了，患者很快便达到了转出ICU的指征。
经过23天的救治，林先生终于迎来了曙光！但另一大难题又摆在了眼前：
回家？不太现实，毕竟原籍在外省，但其他内科病房也没有收治指征。最后还是老板辗转打听到康复医院还有床位，也愿意接收病人。
从鬼门关走过一遭的林先生，未来或许将迎来更多的挑战，祝他好运吧。
封面图来源｜视觉中国
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