保守治疗11天后手术，患者次日死亡，医方错过手术时机被判存在过错！该如何规避？丨医眼看法
导读
任何人都不会做到完美，每一份病历都可以挑出过错，但不能因为害怕赔偿就畏首畏尾。
医疗纠纷案件中，医方“过错”被反复提及，《民法典》规定医疗损害侵权以过错为基本归责原则。简单来说，就是错得多，赔得多。
前两期文章总结了诊断（精彩回顾»»2岁儿童24小时内4次就诊两家医院后死亡！被指“错误诊断”时，医生该怎么办？）和用药（精彩回顾»»遵医嘱用药，患者治好眼睛却瘸了腿；未做头孢皮试，患者过敏身亡医方被判主责！医生该如何规避用药过错？）相关过错，本周分析一下“与手术有关的过错”。先来看个案例。
案件回顾
患者为男性，44岁，因“肛门停止排便排气2天，伴腹痛及呕吐１天”入住某医院诊治。既往因“外伤性脾破裂”于1年前行脾切除术。入院查体：体温38.5℃、心率92次／分、血压130／88ｍｍHg，神志清楚，腹部平软，无胃肠型及蠕动波，脐周轻度压痛，肠鸣音不亢进，未闻及气过水声及金属音。血常规：白细胞计数23×10^9／L，中性粒细胞百分比89.6%。腹部透视可见数个气液平。入院诊断为粘连性肠梗阻。予以禁食、持续胃肠减压、抗感染、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡等非手术治疗。住院期间患者腹痛一直时轻时重，亦未排便通气，病情无明显好转，于11天后转上级医院治疗。
患者转入上级医院时查体：38.5℃、心率160次／分、血压70／40ｍｍHg，腹部膨隆、全腹压痛、移动性浊音（＋），左上腹叩诊鼓音。腹部Ｘ线示：腹部散在多个气液平。入院诊断为急性肠梗阻、感染性休克。立即给予吸氧、继续胃肠减压、监测生命体征、抗休克等综合抢救措施。当日下午患者腹胀加剧，呈板样腹，血压一度测不出，腹膜刺激征进行性加重。经与家属充分沟通后，当晚在全麻下行剖腹探查术，术中见小肠重度扩张、呈紫黑色，部分已坏死。术中患者平均动脉压下降至30mmHg，患者家属要求结束抢救治疗，自动出院。据家属在鉴定会上陈述，患者于出院次日凌晨死亡。
鉴定意见认为，根据患者病史、体征及各项检查分析，医方对患者粘连性肠梗阻诊断明确，在首诊医院住院期间无明显绞窄性肠梗阻临床表现，当时采取非手术治疗未违反治疗原则。然而，医方对粘连性肠梗阻的复杂性和严重性认识不足，从病因分类上粘连性肠梗阻归属于机械性肠梗阻，起病时可能是不完全梗阻，随着病情进展可以发展至完全性梗阻。完全性梗阻时，患者将出现严重的水电解质紊乱、酸碱失衡和感染、中毒等严重并发症，重者有生命危险。患者不可能长期承受这种损害，而且完全性肠梗阻发生绞窄的可能性也很大。
医方在施行非手术治疗阶段存在以下过失：
1.本案在非手术治疗阶段病程观察不细致，病程记录欠认真、欠完整，上级医师查房对病情分析不深刻，无法反映患者病情演变真实过程，一旦时机掌握不够及时，诊治行为上出现失误必将对患者造成难以预测的不良结局。
2.对肠梗阻的非手术治疗应严格遵循相关原则，特别是在一定的时间内科学观察临床表现的变化，并对是否需中转手术的时机做出准确的评估。继续非手术治疗还是转为手术治疗，是直接关系到患者治疗效果的关键性问题。本例患者入院时处于粘连性不全梗阻状态，采取非手术治疗是可取方法，但诊治过程中疗效不明显，应认真分析病情、考虑是否需转为手术治疗这是临床外科医师需要认真对待的问题。完全性肠梗阻非手术治疗11天，事实上该患者早已具备了手术适应证，如果早些进行手术，结果可能不是这样。
3.患者转至上级医院时已处于休克状态，事实上转院所需时间并不长，病情恶化出现如此快，无疑与前期非手术治疗不当有关。
手术有风险，其过错行为存在多方面
在临床科室中，与手术相关的科室绝对是医疗诉讼高风险科室，也是赔偿金额较大的科室，特别是外科和妇产科。同样，在医疗损害鉴定中，与手术有关的案件较多，而且鉴定出医方过错比例较高。
与手术有关的过错行为主要包括手术方式选择、手术时机把握、术中具体操作、围手术期观察等方面。鉴定专家在分析与手术有关的过错时会从各个方面进行评估，并且还会根据过错的具体情形，结合患者疾病的复杂性、患者本人的身体状况与疾病特点、具体的损害后果及当时的医疗水平，综合分析因果关系。
相对于非手术病例，接受手术的患者往往诊断是明确的，一旦产生损害后果，因果关系相对较好评判。换句话说，一旦手术后效果“不尽如人意”，通常医方都会面临赔偿风险（医方大概率败诉）。这就是如今的现状。
很多医生对这种现状十分不理解，认为手术本身就是一种损伤，同时伴随着各种风险。麻醉过错和手术过程中有风险，术后并发症更是危机四伏，谁也不能保证手术都能得到完美的结局。如果不满意就赔偿，谁还做手术？
但是，现实就是这样。最开始的医责险就是从外科开始的，如今拓展到所有科室的医务人员。
如果结局是糟糕的（有损害后果），医方在诊疗过程中一定会存在过错（如果没有过错，足够谨慎注意，就会规避风险，获得满意疗效），诊疗行为与损害后果或多或少会有因果关系，最终医方赔偿就是结果。
如何规避与手术有关的过错？
作为手术科室的医生，应该认识到执业生涯的高风险性，持续保持高度的谨慎注意，尽量规避风险。
1.提高理论水平和技术水平
作为一个手术科室的医生，不单要练就一双巧手，还要有较高的诊断能力、综合治疗水平、并发症预防和处理能力。诊断正确，手术做得漂亮，医路不坎坷。另外，医生对于自己的能力要有清晰的认识，没有金刚钻别揽瓷器活，超出自己能力的手术不要轻易尝试，做不了的赶快另请高明。
2.加强围手术期管理
对于这一点，我们在《医眼看法》系列栏目中反复提到过，除了术中谨慎操作，术前术后的评估和治疗也要特别谨慎。
首先，术前评估要到位，治疗要到位。做手术前要对患者进行谨慎评估，术前检查要完善，包括术区解剖结构、周围组织器官的影像学检查（通常只做超声不太够，CT、MRI或增强有时不能省，都是有前车之鉴的），全身生理状态的实验室检查，重要脏器功能的评估，麻醉评估，既往基础疾病的检查和专科会诊。在术前评估后，需要对高风险因素进行提前干预，对术中术后可能出现问题给出预案。血压、血糖控制达标，有感染风险给予抗炎治疗，检测和干预出血或血栓风险等。
暂时保守治疗的患者需要密切观察，护理记录、病程记录需要记录患者的生命体征、阳性体征，辅助检查需要进一步完善，阶段性对手术必要性进行评估。
其次，合理选择手术时机。手术并不是越早做越好，需要选择合适的时机。比如在有感染情况下，可能需要抗感染后再进行手术；已出现休克情况时，一般需要先抗休克治疗，再根据休克性质决定何时进行手术。外科疾病保守治疗无效后，一旦出现手术指征就应考虑手术治疗，如果未能及时手术也是严重过错。
另外，合理选择手术术式，术中谨慎操作。术式是医方推荐的，就算医方给出替代方案供患方选择，最终采取的术式如果不是优选的，医方仍旧有过错。所以，术前讨论不能只是病历上的一段话，一定要多思多想，权衡利弊。手术有适应症，无绝对禁忌症，在所有可以实施的术式中，需要针对个体化选择最佳的方案。另外，术中谨慎操作至关重要，可能损伤神经的需要显微手术，术中神经保护和监测改上得上。微创做不下来，别硬做，需要改术式告知家属签字都能理解。
最后，术后观察、治疗、护理上点儿心。外科手术对于术后治疗有时候容易忽略，直接后果就是手术做得很漂亮，但患者最终还是死了。患者术后不能只看伤口，血压、血糖、心脑血管、脏器功能、离子紊乱等等，都得监测好，处理好。该检查检查，该会诊会诊，并发症早期发现、早期治疗。
3.严格掌握出院指征，详细告知出院注意事项。
术后患者需要一定时间的恢复，恢复期也可能出现各种问题。如果未达到出院标准需要腾出床位，建议将患者做转院处理，而不是直接出院回家。在出院时，应对出院后的护理、药物治疗、病情观察、复诊等情况做详细说明（最好是纸质版告知书）。
虽然说了这么多的手术风险，还有各种过错，以及那些不可能完全避开的“坑”，但是希望大家还是对专业要充满热情，用心做好自己的工作。
有些时候，一些赔偿是难免的，这是目前的司法制度和医疗现状决定的。任何人都不会做到完美，每一份病历都可以挑出过错，但不能因为害怕赔偿就畏首畏尾。患者要收，手术要做，赔偿的事情由保险来分担风险。
本文案件来自于：夏文涛,徐洪新,蒋士浩. 医疗损害鉴定技术指引[M].北京：科学出版社，2020.
栏目顾问律师：北京市高顿律师事务所 梁雨 向海曼
责编｜阿泰
封面图来源｜视觉中国
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