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当盈亏数据消失,公立医院的负债已不重要?
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导读
“毫无偿还之力”,还是“战略性负债”?
按照当年发布上年的原则,业内人士发现:2022年国考通报不仅迟了3个月,推迟至2024年;而且曾经发布过两年的全国三级公立医院盈亏数据以及资产负债率,已经连续两年不见了。
被业界称为“国考”的这场考核,是全国公立医院每年的年度大考。
通常,“国考成绩单”与国考通报前后发布。国考通报往往更为宏观,披露上一年全国三级公立医院的监测情况分析、突出问题、未来工作要求等。
“没有盈亏数据”的国考通报发布后,业界出现了“公立医院盈亏情况已不再重要”、“避重就轻”、“通报越来越温柔”等揣测与议论,一直从春节前传到了春节后。
与此同时,今年的国考通报还有一大变化:发布方不再是往年的“国家卫健委办公厅”,而是国家卫生健康委、国家发展改革委、教育部、财政部、人力资源社会保障部、国家医保局、国家中医药局六部委联合印发。
这是自“国考”成绩发布5年来的第一次。
一位熟悉国家卫健委的人士表示:“不公布的公立医院盈亏数据,并非不重要。一方面,多部委联合印发会更谨慎;另一方面,公立医院的‘战略性负债’或许也是官方考量。”
换句话说,公立医院作为财政差额拨款单位,财政补贴的可得性,允许公立医院可以承受更高的经营亏损。因此,“有的公立医院会故意高报负债率,想让地方政府给予更高的财政补贴”。
我国公立医院体量越来越大,单体步入几十亿元甚至百亿元的大关,不用公开账本的公立医院,其经营、成本、负债始终是“雾里看花”。
有公立医院是“战略性负债”,就有医院“毫无偿还之力”。比起负债多少而言,更重要的是,医院有没有解决债务的本事?
01
负债何来
常识道,持续亏损的企业难以为继。
而我国,不少公立医院在亏损和负债状态中,运营了多年。
回顾2022年7月,国家卫生健康委办公厅发布的《2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》明确指出,2020年全国753家三级公立医院医疗盈余为负,占比43.5%,较2019年增加25.89个百分点;全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%,医院资产负债率为44.09%。
每年的国考通报,是为数不多一窥全豹的渠道。当年这样坦诚直观的数据,曾引起广泛关注。当这一数据不再公开时,大家开始咀嚼昔日的数据:当年全国三级公立医院资产负债率为44.09%,到底是不是坏消息?
一位知名医院管理、卫生经济专家向我们直言,一家医院并非不能负债,医院资产负债率的高低,也不能判断其负债是良性还是恶性。但要敲响警钟的是:公立医院偏高的负债一旦无力偿还,加之现金流不稳,会给公立医院的可持续经营带来较大的压力。
如此新闻,让不少小医院分外提高了警惕。
东部地区,一家县人民医院院长王勇(化名)一直关注着医院的经济运营。该院每年营收徘徊在7000~8000万元,去年下半年,医院负债率约为43%,属于区域内的中上水平。前几年,医院要建设新院区,近8亿元全部由当地政府全额拨款,每年买设备的3000~4000万左右的支出由医院自己承担。
“43%的负债中,大部分是短期负债,药品、耗材这类应付款项,小部分是设备类长期负债。”王勇坦言,“我们只能在现有的基础上收支平衡,略有盈余,如果有大型的基建就吃不消了。”
量入为出,是王勇缓解医院负债的方法论。在比较艰难的两年,因就诊量减少,医院曾通过把企业的回款期从3个月调整至4个月,减轻了运营压力,度过了现金流锐减的时期。
王勇的幸运,不仅是自身医院随着就诊量上升有盘活的可能,也得益于当地政府财政的支持。
沿海地区另一家县人民医院,就没这么幸运了。去年起,院长张鑫(化名)带着医院背上了近17亿的长期负债。
这家医院耗资近17亿建设新院区,这笔钱的利息由政府偿还,但本金还是要算在医院头上。张鑫说,兴建新院区并不是医院的主意,“我们现在800张床位,我觉得已经够了,但政府希望当地拥有一家医疗中心。”这家医院的院长不无担心地说,“以后我们可能要和下面卫生院抢饭吃”。
虽然国家一直禁止医院举债扩张,2023年底,财政部、国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局印发《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》,严禁公立医院举债建设和超标准装修,加强多院区建设管理,严禁未批先办、未批先建,坚决杜绝无序扩张。
但现实中,举债扩建医院并不少见。据人民日报健康客户端报道,2019年《全国卫生健康财务年报》数据显示,全国三级公立医院非流动负债达到1568.61亿元,其中基本建设负债843.7亿元,设备购置负债211.32亿元,二者占比67.26%。
医院负债分两种,一种是基于建设和发展需求而产生的资产性负债,一种则是在医院运营过程中产生的运营性负债。
资产性负债,往往是长期负债。昔日国考通报中,曾预警过资产性负债的风险。2020年二级医院“国考”通报就额外指出——2020年,二级公立医院长短期借款类债务占负债总额的比为29.22%,较2019年有所增加,长短期借款债务风险增大,运营风险较高。
当背负着长期负债,再遇到运营危机,医院日子就难了。
02
“战略性负债”
公立医院能多年“背债运营”,其中还有一个重要原因,得益于公立医院是财政差额拨款单位。
作为医疗服务的“供方”,公立医院自然想让当地政府多多“真金白银”地提供帮助。
谈及负债原因,院长们也免不了把谈话往一个方向引导:政府对公立医院的投入不足。
然而数据却显示,2008~2020 年间,公立医疗机构获得的财政补贴从 1 千亿元上升到9.6千亿元,占同期全国医疗机构总补贴额的 99% 以上。
“为什么负债的同时,中国的三级医院能越做越大?这不就是一个很奇特的现象。”一位高校学者向我们表达。
该学者谈及发表于2023年的一篇论文《财政补贴对医院经营行为的影响研究》,论文中提出:国有单位特有的一种补贴机制,即依据能够获得的财政补贴来制造相应规模的亏损。
“这些年我们发现了一些规律,公立医院的负债问题有一部分是医院的策略性行为。”该学者直言,政府的财政支配的能力是有限的,是一种硬约束,但对于公立医院来说,它使用和获取财政的补贴是一种软约束。再直白一点,医院可以通过负债水平,公立医院绩效考核的水平去和当地政府讨价还价,“以保证医院能够得到的财政投入持续增长。”
这在学界也称为“父爱主义”现象。
然而到了基层,这种“父爱”,有时也会演化成“父权”。
比如张鑫的县医院举债兴建院区,就是当地政府要求的。院长张鑫一语道破天机,他说,虽然明令禁止举债扩张,但地方政府能把医院建设项目包装成地方项目申请国债,“我们医院新院区的建设费用是地方政府帮忙借的国债-专项债,但财政又不给兜底,相当于只帮忙借债。”
一位长期关注基层医疗系统的医改领域人士告诉我们,在没有特殊情况时,医院先借钱建设新院区,收到财政补助、支持之后再偿还债务。由于财政补助每年都会下发,所以如此滚动下去,医院建设带来的债务也能处在一种微妙的平衡里——也就是“用明天的钱,做今天的事”。
不过一旦出现意外情况,财政补助的预期不再乐观,这类债务问题就可能失衡。
一方面,对于相当一部分医院,行政属性极强的院长可能并不在意医院的债务问题。除此之外,一个更隐秘的理由是,举债扩建新院区代表着某种地方政绩,它能成为一些地方政府领导为仕途增光添彩的砝码。
即便县医院借的钱真的来自地方银行,银行也不会在其无法偿还时将其视为坏账和不良资产,更不会催账。当到期无法偿还的时候,银行们甚至会主动帮助其“借新还旧”。
因为一般情况下,政府都会为公立医院的负债兜底,而在整个地方国有体系下,所谓的“债”不过“左手倒右手”。
实际上,县级公立医院的债务问题,不仅是卫生管理问题,更是地方财政问题的缩影。
无论是政府还是学界,并不存在一个具体的公立医院资产负债率红线,因为医院之间的差别太大,而即便是同一家医院,在不同的发展阶段也存在着解决负债能力的差异。
但是可以根据贷款利率,医院营收,利润率,成本核算等因素进行计算,但这需要强大的核算能力,一般医院其实并没有。
03
还债的决心
对医院而言,债是自己的,就得自己想办法还。
无论哪个经济体,解决债务无非两个办法:开源和节流。
节流方面,作为公立医院的主管部门,国家卫健委曾多次给过解法。从总会计师制度建设、到成本核算规范、到经济管理年的推进,国家卫健委在控制成本、加强精细化经营方面多次提出要求。
然而,今年的国考通报中,虽然没有披露负债状况,但明确指出:从全国层面看,设置总会计师的三级公立医院占比仍不足80.0%,与“全面落实总会计师制度”要求还有较大差距。
目前在大多数公立医院里,即使有文件背书,但囿于没有编制,总会计师始终难以跻身于医院的高层班子。
一位对医院总会计师制度颇为了解的业内人士于青(化名)告诉我们,当下,规模较大的医院已纷纷设置了总会计师,但永远是在医院领导班子的最末尾。“在企业里,总会计师是二把手,CFO(首席财务官)是重点岗位,医院的情形却不一样。”
于青直言,政府出台的文件初衷是好的,但执行起来有些困难,“一些地方政府不太在乎限制性的文件”。
多位受访者表示,在小医院,别说总会计师,成本管理的工具和人才都没有那么多。“大医院至少有总会计师,能做成本管理,小医院就是财务科搞一搞”。
这种情形下,小医院的规模效应不好,成本管理不行,负债解决起来难上加难。
一位大型公立医院前总会计师曾韶华(化名)谈及小医院的负债,就面露难色。
曾韶华曾调研过全国上千家医院,他发现这其中县医院的负债问题最大。“开源”开不了,走访时他发现,“好多县级医院不走出去,就住在屋里待着,一个上午看几个门诊就没事了,这哪行?”甚至还有,“几台手术主任一个人自己把着刀不让别人做的,怕别人抢了他的买卖似的。”
“节流”节不好。他也遇到过一些地区县医院大规模扩张,“不计成本弄得乱七八糟,后来亏得工资都发不出来”。他曾调研一家胶东地区的医院,“盖了大楼,没病人。”
医院太复杂,亏钱太容易。外界看医院的账本如“雾里看花”不怕,但院长至少得心如明镜,那是解决债务的决心。
责编|亦一
封面图来源|视觉中国
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