每天4瓶！那位把红酒当水喝的大哥，后来成功“软化血管”了吗？丨医起推理吧
导读
还好医生让他住院治疗。
「医起推理吧」之第 36 弹
说起这位“张哥”（化名），心内科医生王乂绝对印象深刻，那段就诊经历可谓是相当传奇。
01
张哥离“奔四”这一目标越来越近，自己身体也大不如从前。
比如1个月前体检时，他发现自己患上了“高血压”，血压170/110mmHg，必须要用三种药物联合降压才能控制。
比如诊断“高血压”后没几天，他就觉得自己散步时有左侧胸痛伴左肩胛部放射痛，开始怀疑是自己被诊断高血压后太过紧张和焦虑了，就没往心脏病上想。
直到前几天，一位四十多岁、工作体面、家庭优渥的邻居，在应酬后酩酊归家，随即在睡梦中与世长辞，张哥才上网了解到“中年人睡梦中猝死”的大多数原因就是心脏病。这让他惶恐万分，生怕步人后尘，这才下决心来到医院就诊。
接诊大夫自然是心内科医生王乂。
张哥向王乂讲述了自己的病史，王乂说这是冠心病的典型症状，有冠脉造影指征。
张哥得知冠脉造影属于手术，连忙摆手拒绝：“上来就做心脏手术，那还得了？”他说自己没有肥胖、糖尿病、家族史、吸烟史，还喝红酒“软化血管”，即便有病也不会太重，给开点儿药吃就行了。
王乂告诉张哥，喝红酒不能软化血管。
张哥告诉王乂，自己喝红酒可不是浅尝辄止，而是坚持每天4瓶！
这是拿红酒当水喝啊！王乂一时间不知道该夸他“好酒量”还是“好有钱”。
张哥琢磨着，网上都说喝红酒有好处，咋到王乂这里就不行了？
我们先来解答张哥的疑问。
02
不管是新研究还是旧观念，大量饮酒肯定对身体有害。根据WHO标准，男性日均酒精摄入80g，女性为40g，超过5年就属于“长期大量饮酒”，有导致“酒精性心肌病”的风险。
那么少量饮酒，或者说适量饮用某种相对健康的酒（比如红酒），是否有益？
2018年，顶级医学期刊《柳叶刀》发声，饮酒是中青年人（15-49岁）的头号杀手，无论是什么酒，无论多么合适的饮酒量，都不会为身体带来任何好处。红酒中虽然存在对身体有益的白藜芦醇、花青素、单宁等抗氧化成分，但其含量微少，不足以抵挡酒精的毒性。
另外，美国指南早已反对通过饮酒预防心血管病；2020年，《中国心血管病一级预防指南》也提出“不建议普通人群通过少量饮酒来预防心血管病”。
但这些权威资料都无法改变酒精类饮料风靡全球的现状：在学术界，仍有学者在研究饮酒对心血管的保护作用并与反对者产生强烈的论战；在电视上，春晚频现各种酒企的赞助广告；在网络中，还有“适量饮酒软化血管”的流言蜚语；在生活中，还有推杯换盏的“我干了，你看着办”。
王乂是个抵不住浪潮的小人物，他只是说一天4瓶红酒显然太多，还是喝水最健康、最普适。
王乂认为张哥有必要进行冠脉检查，既然不同意冠脉造影，可以先在门诊查冠脉CTA，根据CTA结果决定是否住院冠脉造影。
张哥不愿门诊检查，毕竟住院可以报销。
为了避免不必要的矛盾，王乂并没有拍着胸脯说：“没必要住院，门诊查完回家就行，住院费也不便宜”之类的解释，而是“妥协”为张哥办理了住院。
意外之喜是，事后王乂会为自己的这次“妥协”而庆幸。
03
张哥入院后检查，血常规、生化、甲功、BNP、心标三项、心脏超声等结果都没有问题，主管医生向张哥告知冠脉CTA和冠脉造影的优劣，张哥仍然要求先查冠脉CTA。
这时，大家都无法预料，冠脉CTA引发了一场“危机”。
张哥在冠脉CTA检查刚结束，就出现了面部、胸前皮肤红色皮疹，并有呼吸困难症状，CT室的医护人员立即意识到他这时碘对比剂过敏！
CT室的值班医生训练有素，及时启动应急预案，肌注肾上腺素及地塞米松，张哥呼吸困难症状很快得到缓解，皮疹也逐渐消退。
对于这突如其来的过敏反应，让张哥对诊疗服务非常不满，他质问主管医生：“你们是不是早就知道这药水能导致过敏，为什么不给我做皮试，差点儿把我害死！”
这话让主管医生有些难堪，王乂立刻出马来解释：“碘对比剂确实可以导致过敏反应，在我国的发生率约为1%，年轻人多于老年人，女性多于男性。虽然说对比剂过敏比例不低，但多项研究已经证实，过敏试验对于预测含碘对比剂过敏反应发生风险极为有限，仅有极少数患者在接受少量对比剂后即出现严重的过敏反应，因此不建议进行对比剂预实验。
对比剂过敏反应具有不可预测性，一旦发生重度过敏反应，可能在短时间内危及患者生命，大多数重度过敏反应都需要肾上腺素治疗。
绝大多数重度过敏反应属于急性不良反应，需要严密观察，并针对过敏症状采取相应措施。迟发性过敏反应绝大多数为皮肤反应，超过半数为自限性或一过性，可不给予紧急治疗或仅行对症治疗。”
幸亏张哥得到及时救治、有惊无险，经过王乂的言语安慰，怒气也消了不少，那他的冠脉CTA结果又如何呢？
04
冠状动脉CTA显示，冠脉走形区严重钙化，前降支近段重度狭窄约75%，中段轻度狭窄约42%；回旋支近段轻度狭窄约33%；右冠中段重度狭窄约88%；其余对角支等分支血管也有不同程度的狭窄，另有前降支肌桥（图1-图3）。
图1 冠状动脉CTA-前降支
图2 冠状动脉CTA-回旋支
图3 冠状动脉CTA-右冠脉
根据冠脉CTA结果，足以诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，可见张哥就算拿红酒当水喝，也没能软化血管，现在冠脉已经多处硬化！
需要注意的是，过敏反应可能会增加冠状动脉狭窄的严重程度，过敏反应会引起肥大细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞活化，合成、释放炎症介质，包括组胺、蛋白酶、白三烯、血小板活化因子，可以导致周围血管扩张、血压降低、冠状动脉血流下降、心律失常、冠脉痉挛，严重者可出现急性心肌梗死、即Kounis综合征（过敏性心肌缺血综合征）。
虽然肾上腺素是处理对比剂过敏的重要药物，但当患者出现Kounis综合征，肾上腺素可加重心肌缺血、延长QTc间期、诱发冠状动脉血管痉挛和心律失常，需要慎重选择，糖皮质激素则成为可靠的选择。
即便过敏反应可能对冠脉狭窄产生影响，但冠脉走行区的广泛严重钙化确切存在，进一步评估冠脉病变严重程度、评估是否需要进行介入治疗也非常有必要。
但张哥对碘对比剂过敏，常规冠脉造影并不合适，那还有什么办法呢？
05
国内已经有团队在做零对比剂血管内超声（IVUS）评估冠脉病变并指导介入，但大多是已经有前期冠脉造影的影像，也不推荐用于冠脉严重钙化、慢性完全闭塞、分叉病变等病变复杂的患者，更不建议广泛使用以代替冠脉造影。
此外，光相干断层扫描（OCT）也是可选方案。IVUS与OCT在支架植入成功率、远期疗效和血管重建率方面相当，OCT对血栓、钙化、支架贴壁、边缘夹层的评估优于IVUS，但OCT成像应用的造影剂多于常规造影及IVUS。
目前已有低分子右旋糖酐（LMWD）或羟乙基淀粉（HES）代替碘对比剂行OCT指导介入治疗的案例，也可用生理盐水或其他液体稀释对比剂进行OCT，虽然后者无法从根本上避免对比剂的使用。
再把话题说回张哥，他并不同意做进一步的冠脉检查，但接受了冠心病和高血压的常规药物治疗。最后王乂只能建议张哥戒酒，注意监测血压变化，长期被忽视的血压升高可能是导致冠心病的重要因素。
张哥在回去的时候还在喃喃地说，难道我这些年的红酒都白喝了吗？
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封面图来源｜视觉中国
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