无任何不适，为何要做全面检查？医生也没想到，61岁男子的坚持“救”了他自己丨医起推理吧

导读

这些案例到底隐藏着哪些差异？

来源：医脉通

作者：王玉伟

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

「医起推理吧」之第 38 弹

大年初一那天，心内科大夫王乂给老家的邻居张大爷拜年。

61岁的张大爷告诉王乂，自己去年刚退休，也开始追求养生，想出了正月就去王乂那里住院做个全面检查。

好一句“住院做个全面检查”，可真是触及了当下医生的“软肋”。但是在“大过年的”这个传统buff加持下，王乂又不能抹了长辈的面子，只能客套地说一句：“行，我到时候肯定好好安排。”

没想到，这本以为的客套，却成为了现实。

01

二月二，龙抬头，张大爷如期而至。在“来都来了”这另一个传统buff加持下，王乂如果不给张大爷办住院，就好像不给他面子。

张大爷既没有高血压，也没有糖尿病，年轻时曾抽烟饮酒，多年前已浪子回头，现在没有任何不适症状，体力活动后也没有胸闷、胸痛、呼吸困难。唯有20多年前体检时就发现的心电图异常，每次体检均是如此，并没有动态演变，张大爷也习以为常（图1）。

图1：心电图示窦性心律，V1-V5导联T波倒置，III导联Qr型

王乂觉得这种情况连病历都不好写，只能以“发现心电图异常20余年”为主诉，以“冠状动脉粥样硬化性心脏病？”为诊断草草完成了入院记录。

经过常规检查发现，血常规、生化、凝血功能、心脏超声都没有问题，但张大爷并不满足于此，他还想查胸部CT、胃镜、肠镜、前列腺超声……

王乂说：“胃镜不太好办，我们是胃镜室的‘黑名单用户’，不除外心脏病，人家不愿意给做无痛胃镜，而常规胃镜可能会诱发恶心。”

张大爷非常体谅王乂的用心，但还是坚持说：“不要紧，自己时间多得很，可以慢慢来，那就先从胸部CT开始吧。”

胸部CT检查示肺部无明显异常，但冠状动脉前降支可见明显钙化（图2）。

图2：胸部CT见冠脉钙化

这下，安排检查的主动权就转移到了王乂的手中。

02

王乂劝说张大爷查一下冠状动脉，目前医院内冠状动脉检查的办法有冠脉CTA、冠脉MR和冠脉造影，其中冠脉造影检查最清楚，但是属于有创。

张大爷立即让王乂打住，说自己没有心脏病的症状，绝对不是冠心病，怎么需要查冠状动脉呢？

王乂告诉张大爷，并不是所有的冠心病患者都会有相应的症状，冠心病可能有一个隐性或无症状期。心源性猝死的流行病学研究以及无症状心肌梗死患者的临床和死后研究表明，许多严重的缺血性心脏病患者从未发生过心绞痛，还有三分之一的慢性稳定型心绞痛患者也表现为无症状心肌缺血。

从心电图所见的前壁导联T波倒置、胸部CT所见的前降支钙化，均在提示潜在的冠心病可能，前降支病变可能性大。

王乂详细解释后，劝说张大爷：“既然来都来了，而且住的是心内科，不更应该排查一下才放心？”

张大爷一拍大腿，说：“行，要做就做最好的，暂不做CT，就查冠脉造影！”

于是冠脉造影被排上了日程，但王乂猜测的“前降支病变可能性大”并不正确。

03

冠脉造影结果显示，左冠状动脉即便有动脉硬化，也未见严重狭窄，反而是右冠脉近端次全闭塞，仅留一条残线，如不及时处理，血管堵塞、心肌梗死的风险极高（图3、图4）。

图3：冠脉造影所见左冠状动脉

图4：冠脉造影所见右冠状动脉病变

张大爷惊讶于自己的冠状动脉竟存在如此严重的病变，与无临床症状并不相符。在张大爷的家属得知冠脉病变的潜在危险后，同意进行介入治疗。术中于右冠病变处植入支架1枚，手术过程顺利（图5）。

图5：介入术后右冠状动脉

王乂惊讶于张大爷的冠脉病变竟存在于右侧冠脉，与心电图和CT结果并不相称。心电图表现与冠脉病变不相符的病例在王乂身边已经屡见不鲜，甚至有三位患者心电图和临床表现相似，但疾病诊断却完全不同（详细病例可查看《三位患者有着相同的症状，但诊断却大不相同！这到底是为何？丨医起推理吧》）。

术后，王乂再逐帧回顾张大爷的胸部CT，可见右侧冠脉近端确实有部分冠脉显影不清。但这毕竟只是胸部CT平扫，冠状动脉因心脏跳动等诸多原因不显示也是常理，右冠病变为非钙化斑块才是胸部CT未见右冠脉病变的原因。毕竟通过胸部CT平扫来判断冠状动脉病变程度，那是非常不可靠的（图6）。

图6：胸部CT各层面所见右侧冠脉

04

根据张大爷的就诊经历，王乂为其诊断为“隐性冠心病”，这跟“无症状心肌缺血”还略有差距。

先说“隐性冠心病”，又叫“无症状性冠心病”，指冠状动脉造影显示有诊断意义的血管狭窄，而无任何临床症状。如果有心电活动、左心室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等检查结果异常的心肌缺血客观证据的“隐性冠心病”，才能进一步诊断为“无症状性心肌缺血”，又称“无痛性心肌缺血”或“隐匿性心肌缺血”。

张大爷在住院期间，心脏超声未见左室功能异常，也没有进行心肌血流灌注及心肌代谢等检查，仅凭借心电图不能判断是否有心肌缺血，哪怕是运动负荷的心电图都不行。

研究发现，中青年男性无冠心病症状且外貌健康者中，心电图运动负荷试验阳性对冠心病的预测率仅为26%；心绞痛患者心电图运动负荷试验阳性率也仅为47%~81%；即便是经过冠脉造影证实有冠心病的患者，也有36%患者的心电图运动负荷试验为阴性，如此高的假阳性和假阴性率，让运动负荷试验不宜作为无症状性冠心病的诊断依据。

更让心内科医生头痛的是，没有临床症状，谁会去尝试运动负荷试验呢？

如采用放射性心肌灌注显像，虽然可以提高诊断的特异性，检查价格及普及性又是问题。只为评估缺血，谁会愿意去做心肌灌注显像？

冠脉造影虽然可以明确诊断冠心病，但只为排查潜在的冠心病，谁又会尝试去做？

05

再说为什么冠心病患者会缺乏心绞痛症状。

致痛物质包括氢离子、激肽、组胺、肌苷、5-羟色胺、腺苷、钾离子和P物质，这些物质的量与心肌缺血区的大小与时间有关，缺血范围越大，时间越长，致痛物质越多，越易引起疼痛。但是每个人对疼痛的阈值不同，外周和中枢神经系统反应差异是引起无症状性心肌缺血的重要原因。

脑血流PET成像表明，心绞痛和无症状心肌缺血时，中枢神经系统对传入信号的处理存在差异，糖尿病患者更容易出现自主神经功能障碍，所以比非糖尿病患者更容易出现无症状心肌缺血。

急性心肌梗死病例中约有半数在发病前无心绞痛病史，还有少数患者从来没有心绞痛症状，更没有被诊断过冠心病，甚至突然出现急性心肌缺血，导致心脏骤停及心源性猝死。

如何筛查“隐性冠心病”及“无症状心肌缺血”患者，是预防冠心病猝死的重要一环，却是最难做的一环。明显的心绞痛仅仅是“缺血的冰山一角”，心绞痛的“警报系统”失灵，让这些患者处于潜在的危险之中。

说回张大爷，他考虑的并没有那么多、那么专业，他只是握住王乂的手，连夸王乂医术高明，表示幸亏住院查了个体，捡回了一条命啊！

张大爷还表示开春之后让老伴也来全面检查一下！

王乂的嘴角抽动了一下，不知该如何拒绝，这里面的辛酸可能只有医生知道吧。

参考文献：

[1] Zipes DP, Libby P, Bonow RO, et al. Braunwald心脏病学——心血管内科学教科书[M]. 人民卫生出版社, 2021.

[2] 陈灏珠, 何梅先, 魏盟, 等. 实用心脏病学（第五版）[M]. 上海科学技术出版社, 2016.

责编｜米子  亦一

封面图来源｜视觉中国

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