无任何病史的60岁女性，坐了31个小时的火车后去世了……发生了什么？丨医起推理吧
导读
实际上，生活中很多不起眼的细节都可能促成该病的发生……
「医起推理吧」之第 40 弹
“我们是从外地来的，过完年准备回来继续开店挣钱，没想到刚下火车，我妈就走不稳晕了过去。”代诉病史的家属来到急诊，一边焦急地翻找医保卡，一边语无伦次地陈述患者的发病过程。
原来今年刚过六十岁的黎女士，以前都是在外地老家生活，因为今年孙子刚刚出生，儿子儿媳忙着开店挣钱，所以自己选择从老家赶过来帮忙带孩子。
谁知火车刚到站，黎女士就突发疾病，这究竟是怎么回事，病情为何如此来势汹汹？
01
根据现场120急救人员的描述，他们接到患者后便立即查看生命体征——血氧仅有80%，远远低于正常数值。患者呼之不应，病情片刻不得耽误，急救人员予以氧气吸入后，便紧急带其赶往最近的急诊。
家属补充道：“刚下车时，我妈就说双腿没有力气，走路也不太稳，我以为是坐车太久有点坐麻了，刚要去扶她，结果她就突然晕倒了，还好车站工作人员过来帮忙，把我妈送到了急诊这里。”
昏迷不醒的黎女士被紧急送到最近的医院后，检查血气分析提示I型呼吸衰竭，乳酸高达10.8mmol/L，两项均提示患者有严重的缺氧。很快，随着远超正常上限数值的血浆D-二聚体结果回报，医生对于一种疾病的猜想渐渐浮出水面。
“你说患者是坐火车过来的？那么从你老家过来需要多久？另外，患者有没有什么基础疾病？”急诊医生追问着更多细节。
“是啊，从我们老家过来坐火车大概有31个小时吧。平时我妈连高血压都没有，身体好得很。”家属提出疑问，“我也感到纳闷，她怎么好端端地就晕过去了呢？”
实际上，为了给孩子省点车费，黎女士选择了更为便宜的火车硬座，而不是速度更快的动车等交通方式。患者本身没有其他基础疾病，所以这并没什么不妥，只是火车上人挤人，坐在靠窗位置的黎女士想去一次厕所很是困难，于是为图方便的她在这31个小时的长途路程中，除了吃饭时摄入的少量水分外，几乎不再补充其他水分。
血液的高凝状态，加上久坐导致的静脉血流淤滞，如果黎女士下肢静脉瓣功能不全的话，很容易长出血栓，从而造成严重后果。
严重的低氧血症、突发晕厥、久坐不动、血浆D-二聚体显著升高……这一切都指向了“急性肺栓塞”这种疾病。
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果不其然，肺动脉CTA结果提示：多发肺动脉栓塞，肺部感染等。医生考虑到患者急性肺栓塞、呼吸衰竭等情况，在给予气管插管接呼吸机辅助通气的同时，还给予了尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝以及头孢曲松抗感染等治疗。
图源：作者提供
一旦使用上呼吸机，急诊便不是久留之地，最终家属同意了将患者转入ICU做进一步治疗。只是病情来得太过于突然，一家人还没完全接受这一事实，但为了挽救亲人的生命，他们毅然决然地选择积极救治。
世事无常，谁又能料想到本来为的是家人团聚，如今却被疾病分隔。
其实，近年来关于“经济舱综合征”的报道屡见不鲜。经济舱综合症，它泛指在长途旅行中或久坐不动后发生的与下肢深静脉血栓形成和（或）肺栓塞有关的一系列临床症候群。
主要是因为远距离路途在狭窄座位上活动受限，空气湿度低，加之患者本身有一些静脉血栓栓塞的高危因素，比如高龄、肥胖、恶性肿瘤、静脉瓣功能不全等综合因素造成的急症。
春节前后，返乡返工人潮涌动，多地医院也会接诊数例突发晕厥的患者，他们的共同特点几乎都是乘坐长途汽车，下车时突发晕厥，继而呼吸心跳骤停。显然，他们都与上述疾病脱不了关系。
急性肺栓塞在过去被认为是少见病，但随着对该病的认知和检出技术水平的提高，这一高致死致残率的疾病逐渐得到大家的重视。有研究表明，年龄＞40岁的人群，肺血栓栓塞的风险每10年增加1倍。
回到黎女士的病情，年龄因素、长途火车出行、血液浓缩等因素促成了该病的发生，产自下肢静脉的血栓一路上行，在肺动脉造成堵塞。
可是，病魔却并不打算轻易松手，患者仅仅转入ICU不过六小时，巡查的医生就发现患者出现了瞳孔不等大，左侧5mm，右侧2mm。再三确认后，连忙再次复查头颅CT。
经查，CT提示：双侧额顶枕叶及小脑半球大面积脑梗塞，左侧枕叶合并少量渗出，伴右侧海马沟回疝形成。
图源：作者提供
ICU医生马上请神经内科医生会诊。
祸不单行，患者出现了大面积脑梗塞及脑疝，预后极差，血栓并不容易完全清除，最终还是造成了难以挽回的后果，黎女士离开了人世。
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实际上，生活中很多不起眼的细节都可能促成该病的发生，只是很多人全然不知。
笔者曾遇到过这样一个病例：
一位48岁围绝经期的女性在节育环到期取出后，看到周围朋友在取环后通过口服避孕药的方式避孕，结果自己没有通过医生指导也如法炮制。
吃了一段时间后，正好赶上炎炎夏日，农场活儿繁重，而她仍在高温下劳作了一下午，饮水也不多，还保持久坐，结果当天晚上回家就发现自己右小腿肿胀疼痛，很快肿痛便向大腿发展。
所幸就医及时，否则血栓一路上行，导致肺栓塞就后悔不迭了。事后，她才知道超过35岁的女性不推荐口服避孕药避孕，容易造成血液高凝状态，增加血栓形成的风险。
“你真打算硬座直达拉萨？”“便宜啊，只不过多花点时间而已。”网友的攻略五花八门，但见诸于现实中的各种惨痛教训，也让很多打算经济出行的网友望而生畏。
虽然选择更为经济的交通方式无可厚非，但在长途旅行时，笔者还是要提醒大家注意适当活动，补足水分，加强对肺血栓栓塞症的预防和认知，减少致死致残的风险，愉快享受旅程。
参考资料：
[1] Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Respir J, 2019,54(3). pii: 1901647. DOI: 10.1183/13993003.01647-2019.
[2] 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J].中华医学杂志,2018,98(14):1060-1087.
封面图来源｜视觉中国
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