世界脑炎日 | HHV-6引起的病毒性脑炎不容小觑

2014年英国脑炎协会 (Encephalitis Society) 设定每年的2月22日为世界脑炎日 (World Encephalitis Day)，以红色作为主题色，鼓励支持者在世界脑炎日当天穿上红色衣服，旨在庆祝并致敬世界数百万的脑炎幸存者，并提高全球对脑炎的意识，从而拯救生命和建设更美好的未来。在这样一个充满关爱的日子里面，让我们从两个案例开始娓娓道来~

 案例一 

一名足月顺产的试管婴儿忽然高热难退，颈部针尖样皮疹，查CT示颅内多发病灶，考虑病情危重，转入PICU。血液：血象白细胞、CRP、PCT不高，血气、电解质、凝血、生化等未见异常；脑脊液：白细胞31×10⁶/L，L 94%，蛋白2.33g/L，葡萄糖4.25mmol/L；遗传代谢：血浆氨基酸、血酰基肉碱和尿有机酸分析 (-)；免疫：自身抗体18项、自身免疫性抗体3项、血管炎4项 (-)，中性粒细胞、淋巴细胞绝对计数 (-)；自免脑：血、脑脊液自身免疫性脑炎抗体 (-)；胸片：胸腹未见异常；头颅CT：“脑炎”，双侧丘脑、中脑、脑桥、颞叶多发异常信号。

初步诊断为急性坏死性脑病及流行性感冒待查，用PCR法对血液、咽拭子和脑脊液进行病毒筛查，包括：肠道病毒71、柯萨奇病毒A16、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒等，结果均为阴性。后送检华大基因PMseq^®产品，脑脊液样本报告3条reads的人类疱疹病毒6B型，血液样本报告20条reads的人类疱疹病毒6B型。脑脊液样本与血液样本同时检测到人类疱疹病毒6B型，互相验证了人类疱疹病毒6B型的存在，又进行了外显子测序，发现其为RANBP2自发突变，父母未检测到相同突变。临床最终诊断为急性坏死性脑病 (ANE) 及人类疱疹病毒6B型引起的病毒性脑炎。

脑脊液PMseq^®报告

血液PMseq^®报告

 案例二 

一名术后肝脏肿瘤复发的56岁男子进行了肝移植手术后17天出现了头痛、间歇性抽搐和意识障碍，被转移至ICU。C反应蛋白7 mg/L，ALT 46 IU/L，AST 30 IU/L，46μmol/L，血氨46μmol/L，BNP <100 pg/mL。CT和MRI显示，除脑缺血外，没有其他异常，但脑电图异常。脑脊液 (CSF) 压力为240 mH2O，有核细胞数20×10⁶/L，红细胞0，蛋白质0.1 g/L，葡萄糖4 mmol/L和氯化物119.9 mmol/L。同时将脑脊液送检华大基因PMseq^®产品，结果显示检出了30,691条reads的HHV-6B，覆盖度为98.59%，进行HHV-6B的实时PCR检测，结果显示为12,000 copies/mL，因此该患者被诊断为患有HHV-6B脑炎，并立即接受了更昔洛韦治疗2周后，患者的临床表现得到了明显改善，HHV-6B的实时PCR显示脑脊液和血液均为阴性 (低于1,000copies/mL)。再次进行脑脊液PMseq^®，检出了29条reads的HHV-6B，与第一次脑脊液PMseq^®相比，明显下降。第二天，患者撤掉呼吸机。更昔洛韦给药4周后，脑脊液压力恢复到80 mmH2O。进行脑脊液PMseq^®，未检出HHV-6B。

第一次脑脊液PMseq^®报告

第二次脑脊液PMseq^®报告

第三次脑脊液PMseq^®报告

人疱疹病毒6型 (HHV-6) 是一种广泛传播的β疱疹病毒，有两个不同的基因型：HHV-6A和HHV-6B。健康成人HHV-6的血清阳性率高达90％，因此认为移植受者中大多数HHV-6感染是由病毒重新激活引起，肝移植受者中HHV-6激活的患病率从4.3％到53.7％不等，另外，HHV-6具有将其基因组整合到人类宿主端粒中的独特能力。这种现象通常称为遗传染色体整合HHV-6 (ciHHV-6)，发生在2％的肝移植患者中，ciHHV-6诱导的肝移植后HHV-6感染与肝排斥反应和死亡相关。因此，ciHHV-6的识别对于临床策略至关重要。同时HHV-6也是儿童感染的常见病原体，尤其是在<1岁的婴儿中。患儿HHV‑6原发感染的诊断通常基于临床表现。对于免疫功能正常患儿，有典型玫瑰疹或其他临床表现，能自行缓解，通常不需要进行 HHV‑6病原学检查。对于免疫功能正常且临床表现不典型，或免疫功能低下、有基础疾病、合并有重要脏器受累 (如脑炎) 的患儿，需进行HHV‑6病原学检查，明确有无 HHV‑6感染并判定感染状态。

HHV‑6感染的常用实验室检测方法^[1]：

① 病毒分离培养：病毒分离培养是病原诊断的金标准，有助于明确HHV‑6亚型。但该方法实验技术难度大、敏感性低、结果回报时间长，临床实验室较少开展。

② 抗原检测：病毒抗原检测适用于早期诊断。目前广泛采用免疫组织化学技术检测组织样本内病毒抗原，结果阳性提示活动性感染。但抗原检测还未标准化且灵敏度较低，主要用于科学研究。

③ 血清学检测：包括HHV‑6 IgM和IgG抗体检测。

(1) 检测方法及标本类型：主要方法为间接免疫荧光测定方法，其他方法还包括酶联免疫吸附试验、免疫荧光补体法、竞争性放射免疫法等。

(2) 临床意义：HHV‑6原发感染时，IgM在感染后5~7d产生，2~3周达到高峰，2个月后测不出；器官移植患儿HHV‑6再激活时出现更强的抗体反应，高峰持续2~3个月，移植后5~6个月测不出。由于大多数2岁及以上患儿的HHV‑6血清学检测结果为阳性，因此不能仅凭1次阳性结果就判断为HHV‑6活动性感染；需要采集多次样本进行血清学检测。IgM及IgG抗体由阴性转为阳性是原发感染的有力证据；恢复期IgG抗体滴度增高≥4倍也说明近期感染。需要注意以下情况，免疫抑制或ciHHV‑6个体的血清学特征可能不典型；HHV (HHV‑6A、HHV‑6B、HHV‑7、巨细胞病毒) 抗体之间存在交叉免疫反应；HHV‑6的血清学检测商用试剂盒不能区分HHV‑6A、HHV‑6B亚型。

④ 分子生物学检测：包括PCR和mNGS检测。

(1) 标本类型及检测方法：可以对任何标本类型进行检测；常见标本包括全血、血浆、血清和脑脊液；具有较高的敏感性和特异性，可以确定 HHV‑6A、HHV‑6B 亚型。PCR检测包括普通PCR、多重PCR、实时荧光定量PCR、反转录PCR (reverse transcription PCR，RT‑PCR) 及数字微滴PCR (digital droplet PCR，ddPCR) 检测方法。

(2) 临床意义：普通PCR或mNGS检测阳性仅提示HHV‑6感染，并不能区分感染的状态。但是，不能仅凭脑脊液标本PCR和mNGS方法检测HHV‑6阳性结果来诊断HHV‑6脑炎 (脑膜炎)。对于免疫功能正常的患儿，如果有可靠证据证明其神经系统表现为其他疾病所致，则HHV‑6为责任病原体的可能性极小。脑脊液标本PCR或mNGS HHV‑6阳性更多提示为病毒潜伏、无症状再激活或ciHHV‑6。对于免疫功能低下患儿，脑脊液中如检测HHV‑6核酸阳性，结合临床神经系统异常表现、影像学表现及脑电图异常，则支持HHV‑6为责任病原。若检测出HHV‑6A核酸，尤其为脑脊液标本或新生儿人群，则高度提示为ciHHV‑6A。体细胞标本如毛囊、指甲或皮肤细胞检测到HHV‑6核酸，即可证实为ciHHV‑6。

  结  语  

病毒一般只能在咽拭子或血清中检测到，而非脑脊液，可能与过去检测方法敏感性低有关。病原宏基因组测序技术 (mNGS) 的应用使得HHV-6B不仅在血液中，而且在脑脊液中也可以检测到。随着mNGS的发展，越来越多引起脑炎的疑难感染病原体可以被诊断出来，把脑炎从临床诊断有力地推向了病原学诊断，为临床医生提供了更具指向性的证据，同时治疗前后的reads数动态变化可对疗效进行评估，对改善患者的预后具有重要意义。

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参考文献：

[1] 郭凌云, 刘钢. 儿童人类疱疹病毒6型感染相关性疾病及实验室诊断的研究进展[J]. 中华儿科杂志, 2023, 61(1): 90-93. DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20221116-00973.