重谈十八反十九畏
从古至今，“十八反”、“十九畏”几已成“定论”，中药从业人员必背，药房调剂人员有权限制医生使用或拒绝发药，患者也因此多有质疑。
然而，遍览中医医籍，用相反相畏药配伍成方者比比皆是，尤其是当代，临床运用越来越普遍。于是，这个问题就成为医、药、患者三方间一个常常发生的矛盾。似有必要从临床实践的角度，从医药两方面进一步论证，以求得共识。
从源头而论，在《神农本草经》中就有“七情”配伍关系的记载，后世历代医家著述，从《本草经集注》《日华子本草》《唐本草》等，到《本草纲目》也都沿袭了这个说法，都有“诸药有相制使例”的内容，只是代有增加，远不只十八反十九畏了。
“畏反药”如《日华子本草》记载的“相畏”内容，就增加了“硝石畏杏仁、竹叶；川芎畏黄连；天南星畏附子、干姜、生姜；代赭石畏附子；砒黄（砒石）畏绿豆、冷水、醋；水蛭畏石灰；金畏水银；生银畏石亭脂（即硫磺）、磁石；朱砂银畏石亭脂、磁石；石亭脂畏畏细辛、飞廉、铁；铁畏磁石、灰炭。”等17项之多。
“相反”的内容增加了“莲花忌（《日华子本草》把相反称为忌）地黄、蒜；牡丹忌服蒜；天雄、乌头、附子、侧子并忌豉汁；常山忌菘菜；生地黄煎忌铁器；杨梅忌生葱。”等7种。其他的药食忌类更多达19种，兹不赘。
这还仅为《日华子本草》一书中“相反”“相畏”两者的增加内容，其实，历代关于配伍禁忌的认识和发展，说法是不一致的，各本草书均有新增内容，仅《蜀本草》中相恶（在该书即相畏）的就有60种之多。可见“十八反”、“十九畏”历来都是不确定的。
那么，是谁定的“十八反”、“十九畏”呢？
一般认为，“十八反歌”源自张子和《儒门事亲》，“十九畏歌”源自刘纯《医经小学》。由于歌诀朗朗上口，便于记忆和传颂，于是广为传播，影响很大，业内人渐渐习惯遵循。作为一代宗师，他们提出的一些个人观点是可以重视和借鉴的，但是不是就可以作为具有法律性的、权威性的“定论”，予以执行？这就要看这“十八反”、“十九畏”是否真有道理了。
【历代应用不胜枚举】
从临床看，历史上用“相反”的药组成名方治病的例子甚多。如：
东汉“医圣”张仲景所制的“甘遂半夏汤”（甘遂、甘草同用）、“赤丸”（乌头与半夏同用）。
唐代“药王”孙思邈所著《千金方》和《千金要方》中，用“反”药的处方达数十个之多。如“风缓汤”之乌头与半夏同用，“大八风散”之乌头与白蔹同用，“茯苓丸”之大戟与甘草同用，“大五饮丸”既有人参、苦参与藜芦同用，又有甘遂、大戟、芫花与甘草同用。
陈自明《校注妇人良方》定坤丹人参与五灵脂同用。
这一对“畏药”古今同用者最多，且多有独见。如：《张氏医通》曰：“古方疗月闭，四物汤加人参五灵脂，畏而不畏也。”
李中梓《医宗必读》治一噎症，食下则噎，胸中隐痛。先与二陈加归尾、桃仁、郁金、灵脂，症不衰。因思人参五灵脂同剂善于浚血，即于前剂加人参二钱，倍用灵脂，2剂而血从大便中出，十剂而噎止。”李氏叹曰：“两者同用，功乃益显！”
金代李东垣散肿溃坚汤海藻与甘草同用；元代朱丹溪《脉因证治》莲心散芫花与甘草同用；明代吴昆《医方考》通顶散人参、细辛与藜芦同用；清代余听鸿《外证医案汇编》“瘰疬门”方中亦见海藻与甘草同用者。余氏亦肯定说，“反药，古人立方，每每有之”。（以上一部分资料引自网文《“十八反”、“十九畏”出自何人之手》，作者署名“疯和尚”）
以上所引，皆历代著名医家，他们并没有将“十八反”、“十九畏”视为戒律，而是该用就用。
从药学研究方面看，宋代官方颁布推行的《局方》中，润体丸、乌犀丸二方皆川乌与半夏同用；明代《普济方》中更是收载了248个反药方剂。可见古代中药界也并不认为“十八反”是必须遵守的。
【当代医家看法】
老中医李可在运用“反药”“畏药”方面给了人们有益的启示。他创制的“三畏汤”就是由肉桂、赤石脂；公丁香、郁金；人参、灵脂三对相畏的药组成，他总结说：“余使用本方42年，平均日用3次以上，则已达4万次以上，未见相畏相害，且有相得益彰之效。对难症痼疾，一经投用，便入佳境。”他在书中对三对相畏药分别作了详细的引征与说明，从古代诸家到现代名医，从理论到临床，从医理到现代药理研究，毫无疑问地肯定：疗效显著。
当代名医姜春华也是善于同用人参五灵脂治肝脾肿大的高手。
而上引“疯和尚”发表的网文中就有“十八反”、“十九畏”访问国医大师朱良春的一段话，尤其值得称道。兹录于下，以供同道参考：
“对于十八反的问题，朱良春老先生曾多次向吾侪道及：
一是我从来都是有斯症用斯药，当用则用，不受‘十八反’、‘十九畏’之类成说的约束。临床60年来，海藻甘草同用治颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大、肿瘤；人参（党参）与五灵脂同用治慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡；海藻、甘遂与甘草同用治疗胸水、渗出性胸膜炎，皆效果甚佳而未见任何毒副作用。
二是十八反之说，本身就有很多可商之处。如人参、苦参、丹参、沙参等反藜芦，四种药虽皆以参为名，而众所周知，其功能性味主治各异，岂有一沾上参之名便皆反藜芦之理？又，海藻与昆布性味主治皆相同，常常二者同用，为何甘草只反海藻不反昆布？
三是十八反为何相反？古今皆没有一个说法，只能说是古人的实践经验，很可能是古人在实践中把偶然当作了必然。要说实践经验，那么前述历代名医名著的记载又是不是实践经验呢？
四是十八反的三组药中，芫花、大戟、甘遂、乌头、藜芦皆为有毒的剧药，它们即使不与甘草、诸参等配伍，都会因用量太大，或煎煮不当，或服药量太大、太久，或患者体弱不支而出现中毒，甚至可致死亡。因此，古人十八反之说，很可能是这种情况下作出的错误判断。
五是如果拘于十八反之说，一方面，许多古人包括张仲景的名方都得不到运用，势必使许多古人的好经验被废弃不用；另一方面，中药配伍中很可能存在真正相反的药，即绝对不能配合使用，误用后会有中毒、死亡危险的中药，十八反反而会使人们对这些可能存在的真正相反的药物的进一步认识和探索带来负面影响。
朱良春最后指出：‘十八反’之说不能成立，‘十九畏’更属无谓。古人有大量好经验，但限于时代条件，也有不少不可取的，如李时珍《本草纲目》说马钱子无毒就是。”
这说明“十八反”、“十九畏”之说确实应该甄别取舍。
【现代研究当深入】
从现代药学研究来看，虽然这方面的研究做得不多，也还是有些涉及。
如甘草、甘遂二药合用的结果表明，毒性的大小主要决定于甘草用量，当甘草用量等于或大于甘遂时，毒性较大。
又如贝母和半夏分别与乌头配伍，未见明显的增强毒性。而细辛配伍藜芦，则可导致实验动物死亡。
可见，对“十八反”、“十九畏”的研究，还有待做更深入的实验和观察，并研究其机理。如此，从管理层面看，确实不可一概而论。
一般来说，对于其中一些药物，若无充分根据和应用经验，仍须避免盲目配合应用。也就是说，在有理有据，医者签名负责的情况下，药房应照方发药，不宜在患者面前多所置言，以免给患者造成心理障碍，甚至影响医患关系。
从管理层面看，可否进一步深入？比如，大力组织药学研究，对“十八反”、“十九畏”各对药物分别进行深入广泛的研究，得出科学结论，结合临床医师特别是国医大师、临床大家们的实际经验，一对一对地甄别、认定，写出新的“反畏歌诀”，以适应时代的需要。因为不少临床医生都知道，有些“反”“畏”药确实有“相反相成”、“相畏相激”的作用，朱良春、李可对相反相畏药的说法，值得重视和思考。
关键是医疗风险问题。朱良春和李可行了一辈子的医，活人无算，没有出现过医疗事故，实现了“不怕一万”；而有些后生晚辈却可能碰上“万一”。除了后生晚辈孟浪行事，应受教训外，其中是否存在因“十八反”、“十九畏”类问题，遇上纠纷的可能呢？
时代呼唤新的“十八反”、“十九畏”中药毒性研究成果，相信当代人定能集既往医药学研究之大成，开现代药理研究之新河，为中医事业再创辉煌。
本文摘自《中国中医药报》，作者/万兰清 。
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