《伤寒论》中记载东汉末年医疗事故频发
东汉末年张仲景所著《伤寒论》为中医四大经典之一，首提“观其脉证，知犯何逆，随证治之”诊治疾病原则，开辟了中医辨证论治先河。在近两千年历史长河中，《伤寒论》广为医者研习，笔者自幼接触此书，深感仲景之作博大精深，对此窥见一斑，今在此分享其中一些仲景时代医疗事故相关的浅薄认识，望请斧正。
1《伤寒论》自序暗示轻命年代之医疗事故频发
《伤寒论》自序是全书学术的起源，除描述诸多此书诞生的时代背景，亦对当时不少恶劣的医德医风进行了批判，突出了当时社会上不少医生追逐名利而轻命的状况。
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“但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务，崇饰其末，忽弃其本，华其外而悴其内。皮之不存，毛将安附焉？”其行医方式也是草草了事，“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧。省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣！”
意思是，看看当今的医生，他们不想思考研求医学经典著作的旨意，用来扩大加深他们所掌握的医学知识；只是各自禀承着家传的医技，始终沿袭旧法；察看疾病，询问病情时，总是致力于花言巧语，只图应付病人；对着病人诊视了一会儿，就处方开药；诊脉时只按寸脉，没有接触到尺脉，只按手部脉，却不按足部脉；人迎、趺阳、寸口三部脉象不互相参考；按照自己的呼吸诊察病人脉搏跳动的次数不到五十下就结束；诊脉时间过短不能确定脉象，九处诊脉部位的脉候竟然没有一点模糊的印象。鼻子、两眉之间及前额，全然不加诊察。这真如人们所说的“以管看天”似的很不全面罢了。这样想要辨识不治之证或判别出可治之证，实在是很难呀！大家看这样的行医态度及方式，不出医疗事故才怪！
医者不负责任，从而导致很多贫苦老百姓投医无门。
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“赍百年之寿命，持至贵之重器，委付凡医，恣其所措。咄嗟呜呼！厥身已毙，神明消灭，变为异物，幽潜重泉，徒为啼泣。痛夫！举世昏迷，莫能觉悟，不惜其命。”
意思是百姓无奈将原本可以活到很长久的寿命和最宝贵的身体，交给平庸无能的医生，任凭他摆布处置。唉！他们的身体已经死亡，精神消失了，变成了鬼物，深深地埋在九泉之下，别人白白地为他的死亡哭泣。痛心啊！整个世上的读书人都昏迷糊涂，没有人能清醒明白，不珍惜自己的生命。
笔者现在为中医药大学的《伤寒论》教师，每每讲述原文之时，都非常感慨其中的庸医水平，如太阳病该解表之法却不知，而采用它治疗，误用下法则可能引邪入里，运气好点，正气尚存，可驱邪外出，不幸中万幸，而也有不幸者，邪气内陷，只能采用它法补救，如“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。”此外，误下后也可能引起患者阳气损伤，相对轻者，心阳伤，重者则命门之火衰，“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”
又如，迷信巫医，或火法迫汗，过犹不及，壮火食气，导致邪热炽盛，正气重伤，“太阳病二日，反躁，反(凡)熨其背而大汗出，火热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语。”“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。”“伤寒脉浮，医者以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”
再如，本该运用清热之法，庸医却给他们用辛热的发汗法，导致火上浇油，患者甚至出现热扰神昏，胡言乱语，真是害人不浅，“三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”本该治里之法，庸医却不分表里，脉之浮沉，只顾发汗解表，导致表虚里实，“伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里。而反发其汗，津液越出，大便为难。表虚里实，久则谵语。”
《伤寒论》中多处描写了疾病的类似证，由于临床某些地方有混淆之处，故常被医师忽略，导致误诊误治，仲景以文字描述的方式警醒后人当引以为戒。
如患者明明是个水饮内停证，却表现出来类似风寒表证或阳明里实证，导致医者误用发汗解表或通腑泻下之法，“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”
如一个表证伴有里虚的患者，医生却没及时给予准确判断，给患者泻下疗法，而且明明是错了，却一错再错，徒伤正气，“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”再如一个拉肚子的毛病，医生对疾病初期就把握不准，治疗时候一试再试，导致下利不止，病仍不解，“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”
4《伤寒论》中多处对亡阳的先兆认识暗示死亡者之多
《伤寒论》的成书年代为东汉末年，战乱天灾，百姓食不果腹，衣不裹体，导致阳气损伤者居多，甚至接近亡阳者亦不乏其数，所以这些患者在运用汗、吐、下等损伤正气治疗时候皆应该非常谨慎，仲景在书中对此有大量此类描述，让我们不禁猜测，仲景本人可能也遇到过失治误治导致亡阳死亡的患者，如运用峻汗之大青龙汤时候，特别强调没有肾阳不足或命门火衰方可运用，“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”，“伤寒、脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”
一般亡阳先兆者可能尚可诊断，但有些真寒假热证患者却往往难以辨析，防不胜防，患者明明是个阳气暴脱的患者，却阴盛格阳，把虚阳推到了体表，表现了一番假热的表现，导致不明真相的医生误用清热之法，损伤虚阳损伤，从而亡阳而一命呜呼，所以仲景在原文中特别提出了其鉴别诊断，要透过现象看本质，不可被表象所误导，徒伤患者性命。“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反欲不近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”
此外，有一条条文是目前学术界有争议的，笔者借此机会，表达一下自己的观点。“脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”这是一个表里俱热的条文，所以白虎汤清热，但此处有个里有寒是有问题的，学术界认为是《伤寒论》传抄过程中的误传，应该是里有热的意思，意思是对的，但首先仲景不会有这么差的文采，表有热，里有热，而且即便是这个意思，仲景肯定会用表里俱热这样的字眼来描述，因为其中有条白虎加人参汤的条文就是这么说的，“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”。
笔者认为，此条文中的“此以”是“此非”的误传，仲景在《伤寒论》中既有“此以”描述，也有“此非”描述，这为两者的传抄失误提供了可能，而且其实“表有热，里有寒”就是我们前面所论述的真寒假热证，虽然患者临床表现可能会出现一系列热的表现，但这有可能是阴盛后格虚阳以外，是假象，必须鉴别清楚，否则盲目用白虎汤清热，寒凉之药导致虚阳损伤，亡阳而性命不保，仲景对后世的警醒不言而喻。
通过上述的简略描述我们可以看出，在仲景年代，这样失治误治导致的医疗事故频频发生，一方面与其时代的医疗技术水平有关，可亦与诸多医生不负责任的行医态度关系密切，而在医疗技术突飞猛进的当代，这样的事情是否还在发生呢？值得每位医疗工作者深思。
本文作者：
马俊杰，中医博士，南京中医药大学教师，副主任中医师，央视纪录片《千年国医》中医顾问，FM89杭州之声《国医奇谈》监制、总顾问、嘉宾主持
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作者：马俊杰
文源：纪录中医（纪录 · 故事 · 发现）
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