中国整合型医疗卫生服务体系研究：政策演变与理论机制

编者按

从2009年“新医改”到2020年“十四五规划”，中国整合型医疗卫生服务体系的建设一直贯穿始终，相关政策也备受各界瞩目。历经10余年改革实践和政策演变，中国各地涌现出了一些基于不同整合模式和类型的案例，不论成功与否，这些案例都将对中国和世界医改贡献极富价值的“中国经验”。文章从历史和地区两个维度，对中国整合型医疗卫生体系的政策演变过程予以全景式阐释，并通过设计“医疗组织整合的条件机制模型”，揭示医疗组织整合的理论与机制，为国际上医疗卫生服务体系治理和公共组织的高质量发展，提供理论创新、改革路径和中国经验。

作者简介

王俊，中国人民大学公共管理学院教授，中国人民大学卫生政策研究与评价中心主任，研究方向：卫生政策评估、卫生经济微观评价、医院运行机制分析；

王雪瑶，中国人民大学公共管理学院博士研究生，研究方向：公共政策分析、卫生政策评估。

摘要

从2009年“新医改”到2020年“十四五规划”，作为一项重要的供给侧改革内容，中国整合型医疗卫生服务体系的建设一直贯穿始终，相关政策也备受各界瞩目。以此为背景，自2017年以来，我们通过对不同层面、部门、地区利益相关人的现场研究，结合文献整理，从历史和地区两个维度，对中国整合型医疗卫生体系的政策演变过程予以全景式阐释，阐述中国整合型医疗卫生服务体系建立的动因、政策过程、模式、内容、成效和问题，并通过设计“医疗组织整合的条件机制模型”，揭示医疗组织整合的理论与机制，为国际上医疗卫生服务体系治理和公共组织的高质量发展，提供理论创新、改革路径和中国经验。

1 引言

20世纪50年代中期到60年代中期，为了更好地防治疟疾、天花、性传播疾病，一些国家开始改变“患病后治疗”的服务供给模式，整合医院和基层医疗卫生机构的服务，以加强对于烈性传染病的预防，提升疾病防治的效果。1966年，世界卫生组织首次提出“医疗卫生服务的整合（IntegrationofHealthServices）”这一概念。20世纪70年代石油危机引发的经济危机，减少了国家在卫生事业领域的投入，降低了医疗卫生服务的可及性，中低收入国家医疗卫生服务可及性低的问题更为突出。鉴于这一现实问题，1978年阿拉木图宣言提出“2000年人人享有卫生保健”的目标，提供初级卫生保健（PrimaryHealthCare，PHC）是实现这一目标的关键策略，这就要求“整合医疗卫生体系的功能与服务，加强部门间的合作”。1993年，世界银行（WorldBank，WB）《世界发展报告》和世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）《世界卫生状况第八次评估报告》提出“对健康投资”，要求不同部门加强协作，改变“疾病治疗为中心”的医疗服务供给模式，提供整合式的医疗卫生服务。1996年，世界卫生组织明确提出构建整合型医疗卫生服务体系，并对“整合型医疗卫生服务”给出了权威定义，即“对体系内卫生服务所涵盖的各项资源进行组织和管理，使人们在需要的时候能够通过‘友好’的方式获得其应得的系统性卫生服务，从而得到其想要的（健康）结果并产生经济价值”。整合型医疗卫生服务旨在通过解决医疗卫生服务体系碎片化的问题，加强不同医疗卫生服务间的协调程度，提升医疗卫生服务的连续性。由于这一改革不仅发生在医疗卫生系统内部，还与其它公共部门紧密联系，并且对社会公众有着非常直接的影响，因此，构建完善的整合型医疗卫生服务体系对各国持续提升国家治理能力和水平，促进不同部门的协作效率，并最终形成高质量的现代化治理体系有着重要的现实意义。在此背景下，美国、英国、德国、挪威、新加坡、南美等各国纷纷根据自身医疗卫生服务体系的特点和居民的健康需求，建设不同模式的整合型医疗卫生服务体系，提升该国卫生治理的水平和绩效。

中国整合型医疗卫生服务体系建设始于2009年，中共中央和国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出“注重预防、治疗、康复三者的结合……探索整合公共卫生服务资源的有效形式”，首次以中共中央文件形式，阐述了医疗卫生服务整合的理念。此后，政策设计者把“医疗联合体”建设作为整合型医疗卫生服务体系建设的核心，在吸收国际经验的基础上，通过特有的中国式改革路径，逐渐形成了有中国特色的整合型医疗卫生服务体系的公共政策框架，并作为我国《第十四个五年规划和2035年远景目标》重要内容之一，加强了改革的制度供给。与此同时，历经10余年改革实践和政策演变，中国各地涌现出了一些基于不同整合模式和类型的案例，有的案例绩效显著，提升了当地基层医疗卫生服务能力，获得了患者和医务工作者的支持，但有的却收效甚微，甚至引发了新的社会问题、加剧了医疗卫生服务体系的内部矛盾。然而，不论成功与否，这些案例都将对中国和世界医改贡献极富价值的“中国经验”。

由于整合型医疗卫生服务体系对社会经济影响甚广，各国学者非常关注其中的各项公共政策，近10年来，国外研究主要集中于以下几个方面：（1）整合型医疗卫生服务体系的理论基础，即整体性治理理论的核心概念、主要内容及其在医疗卫生服务体系改革实践中的应用；（2）不同国家的整合模式、内容及经验；（3）影响整合的因素，包括制度与文化（相关法律、政策；组织之间的信任与合作网络）、激励（资源分配方式；筹资与支付方式）、支持体系（信息系统；政策企业家）；（4）机制设计，包括组织和领导、服务供给、人力资源、筹资等方面，国内研究则主要集中于整合型医疗卫生服务体系的各地实践和经验，其中对安徽天长、福建尤溪、浙江德清、山西省的案例研究较丰富。

通过文献回顾，我们发现，中国现有相关研究有两点不足：（1）缺乏既从国家政策设计的历史维度又兼顾地方政策实施的区域维度，对整合型医疗卫生服务体系的政策演变过程予以全景式的二维阐述；（2）现有研究重实践分析、轻理论探索，特别缺乏基于中国故事的创新理论与机制设计。

有鉴于此，本文将进行以下三方面的探索。第一，从历史和区域两个维度，完整地呈现中国整合型医疗卫生服务体系改革政策的背景及动因、过程、内涵、成效等，清晰地展现相关公共政策演变的逻辑路径；第二，基于中国改革的政策演变以及各地案例和经验，设计医疗卫生组织整合的条件机制模型，为政策制定者设计医疗卫生组织整合的制度与政策提供有效的理论分析工具；第三，为国际医疗卫生体系改革和治理提供中国经验。

2 我国构建整合型

医疗卫生服务体系的动因

十九大和十九届四中全会提出推进国家治理体系和治理能力现代化，十九届五中全会通过了《国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》，提出“坚持深化供给侧结构性改革”，都要求医疗卫生服务体系提升治理效能，以一种更高效、更公平、更安全的方式提供服务，构建优质高效的医疗卫生服务体系；提高人民的健康水平、提升卫生健康服务的衔接也一直是我国重大公共政策和各项规划的重要目标。提供连续性、全生命周期的健康服务，构建整合型医疗卫生服务体系既是医改的重要目标，也是国家治理体系和治理能力现代化的体现。我国医疗卫生服务体系在筹资、服务供给、治理能力方面的不足与现实需求的变化，都体现出了构建整合型医疗卫生服务体系的必要性，具体表现为以下四个方面：

（1）中国医疗卫生体系中不同类型机构筹资水平和资金来源的差异，影响了公立医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构协同提供连续型服务的可能性。目前我国公立医院资金来源主要是社保基金、公共财政投入以及个人自付。尽管基层医疗卫生机构与公立医院的资金来源相同，但由于服务能力、居民认可程度等多重因素影响，很多基层医疗卫生机构医疗服务提供能力较弱，机构运行依赖于基本公共卫生服务经费（本质是财政投入），客观造成了资金来源渠道的单一和筹资水平的降低。而我国疾控中心是国家全额拨款的事业单位，其投入主要依赖于各级政府的财政投入，运行和发展经费主要受到当地财政状况的影响。不同类型、不同机构资金来源的差异性，使一个区域难以根据居民的健康需求和医疗卫生事业发展的实际状况来统筹使用卫生经费，协调各级各类医疗卫生机构的服务，提供整合型的医疗卫生服务。

（2）基层医疗卫生机构服务能力的不足，导致服务效率的降低和医疗资源的浪费，阻碍有序就医格局的形成。运行和发展经费不足、设施和设备缺乏、激励不足带来的人员流失、基本药物种类少等问题，特别是各级各类机构人力资源的差异、公立医院对于基层医疗卫生机构人力资源的虹吸，导致基层医疗卫生机构的服务能力差以及居民对其的不认可和不信任，这些问题削弱了基层医疗卫生机构提供服务的能力和改善服务水平的动力；而服务能力不足及其影响因素之间往往互为因果，形成恶性循环，加剧了基层医疗卫生机构的地位困境。受基层医疗卫生机构服务能力不足和居民就医选择自主权的双重影响，居民在就医过程中往往倾向于到更高层级的医疗机构寻求服务。从供方来看，这必然导致高层级医疗机构的拥挤、服务效率和质量的降低以及医疗资源的挤占与浪费；从需方来看，这大大增加了患者的等待时间和医疗费用，降低了患者就诊满意度。基层医疗卫生服务被认为是促进居民健康水平公平性最强、效率和成本收益比最高的一种方式，因此强大的基层医疗卫生服务体系，对于提升居民健康水平、提升资源使用效率至关重要。但是，基层医疗卫生机构服务能力的不足，极大影响了医疗卫生服务的可及性和使用效率，不利于居民健康水平的提升。

（3）从治理角度看，协作机制的缺乏，导致不同层次、不同类型医疗卫生机构的分割以及服务的碎片化，医疗卫生服务体系难以根据服务人口的需要提供全方位全周期的医疗卫生服务。纵向来看，不同的医疗卫生机构拥有各自的发展目标管理制度，没有在功能定位、责任划分、风险共担、资源共享等方面形成明确的协作机制，造成不同机构所提供的服务存在重叠或者缺失的现象。各个医疗机构“各自为政”甚至呈现竞争态势，不利于医疗卫生资源规模效益的提升。横向来看，医疗机构和公共卫生机构之间同样缺乏协作机制，医疗机构以疾病诊断和治疗为主，疾病预防职能缺失，“医防分离”现象严重，两类机构之间并未进行有效的服务融合、资源融合、信息共享。医疗卫生体系纵向和横向协作机制的缺乏，导致其无法基于居民的健康需求进行统一的服务设计和供给，因而无法提供针对全人群的、全生命周期的整合型服务。

（4）疾病谱的变化和老龄化社会的到来对医疗卫生服务体系提出了新的挑战。根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》，2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡88．5％，其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80．7％，在我国居民主要疾病死亡率排序中，慢性病的死因顺位靠前，这说明慢性病是严重威胁居民健康的疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。随着老龄化社会的到来，糖尿病、高血压、心脑血管疾病等慢性病的患病率逐年攀升，进一步加重了慢性病对医疗服务体系负担。加强对于慢性病风险因素的防控、转变居民不健康生活方式，需要采取预防性的干预措施，这要求医疗卫生体系提供预防性的、综合且连续的、以全周期健康为中心的服务，因此，医疗卫生服务体系需要提升其整合程度，改变当前医疗卫生服务体系以疾病治疗为中心的服务供给模式，以解决机构分割和服务碎片化所带来的服务可及性低和资源利用效率低的问题。

3 我国构建整合型

医疗卫生服务体系的政策过程

在中国，整合型医疗卫生服务体系建设具体表现为“医疗联合体”的建设与发展。医疗联合体的建设主要可以分为三个阶段：中央顶层政策设计和宏观指导——政策制定——政策扩散，其中，中央、地方和国际组织的互动与交流促成了医疗联合体政策的产生与发展，这一过程如图1所示。

3.1中央顶层政策设计和宏观指导：整合概念的提出

2009年，中共中央和国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》），为我国新一轮医疗卫生体系改革提供了基本原则、改革方向和目标。该文件指出，医药卫生体制改革需要“注重预防、治疗、康复三者的结合……探索整合公共卫生服务资源的有效形式”。《意见》尚未明确提出构建整合型医疗卫生服务体系，但是这说明在进行新医改顶层制度设计时，我国已经注意到加强医疗服务的衔接与整合的重要性。同时，《意见》指出，医药卫生体制改革需要“先行试点，逐步推开”，“鼓励地方结合当地实际，开展多种形式的试点，积极探索有效的实现途径，并及时总结经验，逐步推开。”这为各地探索建设整合型医疗卫生服务体系提供了改革方向与政策依据。

3.2“医疗联合体”的政策制定：地方实践与国际组织推动

3.2.1地方自主创新：“医疗联合体”概念的产生

我国部分地区在国家明确提出“医疗联合体”和“整合型医疗卫生服务体系”概念之前，就已经进行了一定的探索，这些地区先行先试的原因主要有以下两个方面：一是国家或者上级政府某种政策意向，二是地方面临的某种现实问题。前者表现为国家在整合医疗卫生资源、“强基层”方面的意向，后者表现为基层医疗机构服务能力弱、患者外流带来的医保资金外流、医保资金穿底等现实问题，二者的双重影响使得地方自主开始了构建整合型医疗卫生服务体系的探索与实践，地方的政策创新受到了国家的关注与报道（如表1所示）。

从报道中地方创新的实践措施可以看出，在“整合”这一概念提出后，城市和县域就构建整合型医疗卫生服务体系方面进行了大量探索。城市地区的实践主要体现在三个方面：（1）通过信息化手段和技术，借助远程会诊等手段，加强机构之间的业务交流与指导；（2）加强上级医疗机构对于基层医疗机构的业务指导与人员交流；（3）在业务交流的基础上，加强同一套管理制度在不同层级机构间的适用性，进而推动更深层次的融合协同。县域的实践则是县域医共体或者县乡村一体化建设。新医改以来，国家虽尚未明确指出构建整合型医疗卫生服务体系，但是各地进行了大量的探索，构建医疗联合体成为加强不同层级医疗卫生机构协作水平、促进医疗卫生资源下沉、提升基层医疗卫生服务水平的可行模式，不同地区的建设方案为国家级政策的制定提供了参考与依据。

随着地方经验的积累，“医疗联合体”开始出现在国家级政策中。如在《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发［2015］70号）一文中，明确表述“通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式……提高基层服务能力”。“医疗联合体”这一概念首次出现在国家级政策中，但对什么是医疗联合体、医疗联合体如何构建，文件并未提及。

3.2.2国际组织推动：“医疗联合体”政策的出台
2016年，由“三方五家”，即世界银行、世界卫生组织和中国财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部联合研究并发布的报告《深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系》指出，需要构建“以人为本的优质的一体化服务”（PCIC）新模式，提供一体化的医疗卫生服务。中国国务院副总理刘延东认为“要对此报告成果认真研究吸纳，使之发挥推动医改的积极作用”。该报告的观点和理念影响了中国的医改政策的制定。在地方的实践和经验以及国际组织的推动下，2017年，国务院办公厅出台《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发［2017］32号），该文件就我国医疗联合体的组织模式和管理机制进行了详细描述。“医疗联合体建设”上升为国家级政策。在此之后，《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》、《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》、《国务院关于落实<政府工作报告>重点工作部门分工的意见》等文件中多次出现“推动医疗联合体建设”的相关表述。

3.3“医疗联合体”的政策扩散：典型树立与全国推广

3.3.1地方典型的树立

同时，国家通过宣传地方经验、树立典型，促进地方对于这项政策的学习与接受。如国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报介绍了上海、浙江、江苏、安徽、福建、湖南、重庆、四川、陕西、青海、宁夏等11个综合医改试点省份的医联体建设工作，《健康报》、国家卫健委官网也对不同地区医联体建设的现状及经验进行了介绍（见表2）。通过自上而下的宣传提供建设的经验和样板，鼓励各地自发进行探索，推动了政策的执行。

3.3.2全国改革试点推广
另一方面，国家通过“推广试点”这一方式推动了医疗联合体的政策扩散。《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（国办发［2017］37号）提出要“全面启动多种形式的医疗联合体建设试点”，并通过自主申请的方式，确定了118个城市医联体建设试点城市，两个紧密型县域医共体试点省、567个试点县。随着各地学习机制的产生，医疗联合体建设的政策得以在全国推广，实现了政策扩散。

4 我国构建整合型

医疗卫生服务体系的政策内涵

“医疗联合体”建设具体包括两方面的内容：中央层面的制度供给与顶层设计、地方的实践（案例）。这一过程的政策内涵在于，首先中央基于各地的实际需求以及医疗卫生服务体系的现状，设计不同模式的医疗联合体组织模式，为各地构建不同的资源整合、服务供给模式提供多样化的选择，进而对我国整合型医疗卫生服务体系的建设进行宏观指导，明确政策目标以及内容。通过对组织管理、服务供给、人力资源、信息共享以及绩效考核五个方面治理内容和管理机制的明确，提升各地整合型医疗卫生服务体系建设的管理效率和治理水平；而地方则在中央的政策规范下进行政策执行与创新。

4.1中央的制度规范与政策设计
4.1.1医疗联合体的组织模式

“医疗联合体”建设的政策目标主要是“强基层”，提升基层服务能力，提高医疗服务体系整体效能，更好地实施分级诊疗和满足群众健康需求。医疗联合体主要分为四种组织模式：医疗集团、医疗共同体、专科联盟和远程医疗协作网，这四种模式在适用地区、覆盖的机构以及建设内容方面都有所不同，其主要的特点如表3所示。

4.1.2医疗联合体的治理内容
作为医疗联合体建设的规范性和指导性文件，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国发办［2017］32号）就医疗联合体的管理制度及运行内容进行了政策安排和制度设计。相关制度主要围绕两个政策目标：（1）如何加强医疗联合体内部不同机构之间的协作，并形成完善的协作机制和管理制度；（2）如何促进医疗联合体中资源的流动和优化配置。这两方面的制度安排实则明确了医疗联合体建设的维度和机制。对国家的政策设计进行归纳，可以得出我国医疗联合体治理的顶层设计的四个维度和相关机制，具体如表4所示。

4.1.3医疗联合体的绩效考核
对医疗联合体进行绩效考核的目的，是加快推进医疗联合体建设、调动各级各类医疗机构参与医联体建设的积极性。中央对于医联体绩效考核的规定，主要明确了以下两方面的内容：

（1）规定考核的利益相关方，明确责任主体及其职责。实施考核的机构主要包括国家、省级、地市级卫生健康行政部门以及牵头组建医联体的三级医院。被考核对象包括各部门和医联体。

（2）考核的内容。考核内容主要围绕医联体的治理内容展开，与国家对医联体治理内容的规定相一致，即对医联体的组织管理、服务供给、人力资源、信息共享进行考核。除此之外，还增加了健康结果及经济负担这一维度。

4.2整合型医疗卫生服务体系的地方实践与政策内涵
4.2.1典型案例地区

我国各地在长期的探索和实践中，根据自身实际条件和需求，形成了多种构建整合型医疗卫生服务体系的模式，根据国家卫健委内部简报，我们概括了比较有代表性的相关地区和案例，包括于2015年率先进行了城市医疗集团模式探索的深圳市罗湖区的基层医疗集团；2014年进行县乡村一体化探索、并于2018年开始进行紧密型县域医共体改革的云南省云县；在经济发展水平较低、交通不便的地区进行紧密型县域医共体探索的三明市尤溪县；在全省“高位推动”紧密型县域医共体建设的山西省、安徽省和浙江省；医联体成员单位关系“松散”，整合程度较低，但是专科联盟建设取得了较好成效的湖南省浏阳市；构建远程医疗协作网，利用信息化手段解决海岛交通不便带来的就诊时间长、医疗卫生服务可及性低等问题的浙江舟山。各地区的政策创新和政策扩散，为我们理解整合型医疗卫生服务体系建设在中国的实践提供了条件和场域。通过对各地医疗联合体建设的政策和措施进行分析，能够把握我国各地构建整合型医疗卫生服务体系的现状，进一步了解各地的政策设计和机制。案例地的具体措施见表5。

4.2.2地方政策的内涵
根据表5，我们发现，地方政策措施与中央的政策设计基本吻合，虽然各地政策设计的具体内容和表述有差异，但是在政策内容方面，与中央的政策设计一致，主要分为组织管理、服务供给、人力资源、信息共享和筹资五个方面。

在组织管理方面，可以看出各地改革的重点是加强管理的协调性与一致性，减少制度差异带来的摩擦造成的沟通成本。各地大多成立统一的管理机构和管理制度，对医疗联合体建设进行统一管理，将不同层级的医疗机构纳入医疗联合体，村卫生室、公共卫生机构和妇幼保健院则选择性纳入。

在服务供给方面，重点是加强各级各类机构之间服务的协调性，转变“治疗为中心”的服务模式和运行模式，加强健康促进与预防。各地在服务供给方面一般有两个政策重点：一是在明确医疗联合体内各层级医疗机构职责定位的基础上，提升其服务能力，如区域医疗中心的建设，以保证该区域服务的可及性，特别是对县域来说，保证一定程度的县域内就诊率；二是通过家庭医生签约服务或者公卫机构与医疗机构的合作，促进医防融合，加强健康教育、疾病预防，改变医疗卫生体系只关注疾病治疗的行为模式。

在人力资源方面，各地实践的突出特点是，保障人力资源在医疗联合体内的流动，特别是促进医务人员下沉到基层医疗机构提供服务；有些地区还将医疗联合体内所有医疗机构的编制打包给医疗联合体统一使用，以更好地适应不同机构人才流动和人才引进的需求。

在信息共享方面，各地构建一体化的信息平台，整合不同机构的数据、居民的健康数据，实现数据共享，为各级各类机构之间的协作提供信息基础和保障。

在筹资方面，对于紧密型县域医共体，往往会采取医保资金总额打包的方式，促进医共体减少过度医疗，节约成本和医保资金，有些地区还采取了财政补助、公共卫生经费打包的方式，提升医疗联合体使用各项资金的自主性；同时，通过差异化报销的医保报销政策，引导居民前往基层医疗机构就诊。

可以看出，医疗联合体建设是一项涉及卫健部门、财政部门、人事部门、医保部门等多部门的综合性改革，这个改革伴随权力的转移与调整，伴随着政府部门的权力让渡和“放管服”改革的进行，是提升政府治理能力和治理水平的尝试。

5 我国构建整合型医疗卫生

服务体系的成效和问题

我国整合型医疗卫生服务体系建设的政策效应体现在不同层面：

（1）保障了医保基金的安全，保证了筹资水平与稳定性。通过医保打包、引导居民到基层医疗卫生机构就诊、减少过度医疗等手段，减少对医保资金的消耗和浪费。例如，2016年安徽省试点县新农合资金减少了4．02亿元，云南省临沧市云县建立紧密型医共体，是临沧市8个区县2019年唯一实现医保基金结余的县。

（2）促使不同层级的医疗卫生机构加强协同与合作，服务供给模式发生了变化，各地对于医防融合机制的构建以及对于预防工作的重视程度提升，通过家庭医生签约服务和基本公共卫生服务，促进对于慢性病和常见病、多发病的管控。

（3）影响了居民的就医行为，使得就医格局发生了变化，主要体现在县域内就诊率和基层医疗卫生机构就诊率的提升。例如，截止2016年底，安徽省县域内住院病人数较2015年平均增长了9个百分点，山西省盐湖县2018年县域内就诊率较上一年增加17．5％，基层门诊人数比2017年增长了7．16％，浙江省德清县2018年县域内就诊率较上一年增加9％，城镇居民2018年基层门诊人数比2017年增长了20．94％，城乡居民年基层门诊人数比2017年增长了11．2％。

（4）使患者能够就近得到基本医疗卫生服务，减轻了患者的经济负担。2016年上半年，安徽省县域医共体建设试点县住院总费用减少6．38亿元，个人负担减轻2．36亿元，次均住院费用减少221元，县域医共体或者城市医疗集团的建设降低了安徽来安和定远、深圳罗湖、四川蒲江参保人群次均住院费用的增长速度。

但是，我国构建整合型医疗卫生服务体系也存在问题：

（1）在政策执行方面，构建整合型医疗卫生服务体系可能存在象征性执行的问题，由于构建整合型医疗卫生服务体系涉及不同部门，需要政府机构自发进行职能改革，改革的难度可能使得政策难以有效执行，因而无法达到政策目标，导致医疗联合体建设可能仅限于概念层面，缺乏实施方案以及配套措施，并没有付诸实践。

（2）在整合程度的方面，认为“紧密型”优于“松散型”的价值判断，可能并不适应地方实际与医疗卫生事业发展的需求。在我国实践中，以建设紧密型医疗联合体为政策目标之一，认为“各级机构比较松散、合作方式以技术指导为主、未涉及人财物管理及分配”是构建整合型医疗卫生服务体系中的突出问题。但是各地社会经济发展情况、医疗卫生服务体系特点和居民健康需求都存在差异，统一采取紧密型整合方式可能并不能有效提升医疗卫生资源的使用效率和居民的健康水平。

（3）在治理机制方面，内部利益协调机制的缺乏，降低了各级各类医疗卫生机构协同提供服务的动力。各级机构有各自的利益诉求，甚至存在较明显的利益竞争关系，利益协调机制的缺乏不能激励各级各类机构协同合作提供连续型、方位的服务。

6 整合型医疗卫生服务体系

模式选择：条件机制理论与模型

6.1理论问题的提出

历经10余年改革实践，中国各地区整合型医疗卫生服务体系并未形成统一的模式，整合的紧密程度也各不相同，“医疗联合体”既有松散型，又有紧密型，甚至还有仅仅依靠专科联盟形成的组织模式，一个明显的结论是，整合并不是“越紧密越好”，更不是“越统一越好”，对于决策者只有选择与自身社会经济发展水平和公共治理能力相适应的程度与模式，才能提升医疗卫生系统的治理效能，实现改革目标。为此，对于政策设计者而言，要建立一个成功的整合型医疗卫生服务体系，面临最大的挑战在于“选择什么样的整合模式”，模式选择一旦有误，将可能造成医疗卫生资源的极大浪费，并且形成新的社会问题，此外还会激化医疗卫生系统内部的矛盾。所以，设计和建设整合型医疗卫生服务体系，一个重要的理论问题必须予以回答：医疗卫生组织的整合，应遵循什么样的条件与机制进行模式选择，才能实现整合目标，同时提高医疗卫生资源配置的边际效率和服务的边际效应？

6.2最优整合模式的选择：医疗组织整合的条件机制模型

6.2.1模型因变量：整合程度与模式
根据Tsiachristas、Baker、Leijten、Morciano等的研究，对于组织而言，“整合”是一个连续体，它的一端是“完全不整合”，即组织之间是完全分割的（独立），另一端则是完全整合（合并），两端之间存在不同的整合状态，包括相互了解、合作、协同、伙伴关系，即不同的整合程度。整合的程度不一样，治理的内容、采取的治理方式、治理工具也不同，不同组织之间的分工、责任和管理也会呈现不同的特点和状态。医疗卫生系统内的组织整合主要分为三种类型：组织合并、管理融合（Organizationallevel）和业务融合（OperationalLevel），这也构成了整合型医疗卫生服务体系的三种模式。

组织合并，指某区域不同层级和不同职能定位的医疗卫生机构合并为一个机构，在中国构建整合型医疗卫生服务体系的语境下，常指不同组织取消独立法人地位，合并为一个法人，这是一种高程度的整合；管理融合主要指提供不同服务和不同层级的医疗卫生机构共享同一套管理制度，但不同医疗卫生机构仍然是独立存在的，这种整合程度相对中性；业务融合主要指不同医疗卫生机构通过人员交流实现业务和技术沟通，这是一种低程度的整合。应当明确的是，不同的整合程度及模式并无优劣之分，重点是根据服务区域的特点和服务人口的健康需求，提升医疗卫生资源的效率，促进服务的公平和可及，提升服务人口的健康水平。不同模式在组织边界、资源共享、活动内容、风险共担方面表现除了不同的特点（见表6）。

6.2.2模型的自变量：五个维度的条件变量

如何选择整合型医疗卫生服务体系的模式，对于决策者而言是一个不小的挑战。这是因为导致成功模式的影响因素错综复杂，不仅与经济水平相关，也与地区人口、医疗、文化、宗教、历史等因素关联，如果没有综合考虑这些因素而盲目选择某种整合模式，则可能导致医疗卫生系统资源浪费与服务效率降低。那么，从理论上看，该如何确定影响因素？根据整合理论，整合型医疗卫生服务体系的建设过程是不同组织的再造与融合，因此，影响组织整合中利益相关者最显著、最关键、最直接的因素，将对组织整合后的服务可及性和供给效率产生根本性改变，从而对最终的整合模式产生决定性的影响效应，这些影响因素就是模型的自变量。

一般而言，整合型医疗卫生服务体系的利益相关者包括医疗服务的供给方、需求方和政府部门。对于服务供给方，地区医疗资源配置规模和医疗系统筹资水平，将影响激励、分配与可及，进而影响医疗卫生组织合作的动力；对于服务需求方，交通条件与医疗卫生资源分布等导致的对医疗资源利用效率提升的需求，是整合型医疗卫生服务体系建设的动因；对于政府部门，是否出台相关政策和法律，创造促进整合的政策环境，构建起合作的网络，是影响整合体系建设的宏观因素。相关因素见表7。

根据表7，我们能够确定影响医疗卫生组织整合模式选择的关键变量：首先，对供给方而言，医疗卫生资源总量与筹资将影响服务提供的质量与数量，进而对整合后的医疗机构服务能力产生重要的影响；其次，对需求方而言，地区的交通便利程度决定了居民获取医疗卫生服务的时间和交通成本，进而对医疗卫生服务可及性、可得性和满意度产生重要影响；最后，对政府而言，政策和法律形成了新的合作网络，需要重新界定医疗卫生机构与政府主管部门职责，所以政府自身权力让渡程度会影响医疗卫生服务体系权力重建的可能性，政府权力让渡程度越高，越能实现高程度的整合，反之亦然。因此，不难发现，影响供给方、需求方与政府三方利益相关者的主要因素（模型的关键自变量）包括五个维度变量：地区经济发展水平、医疗卫生资源密集程度、医疗卫生系统筹资水平、交通便利程度和政府权力让渡程度。

6.2.3条件机制模型
（1）模型与条件机制过程。如何根据不同社会经济条件和公共治理能力确定最优的整合模式？不同变量如何影响其对整合程度及模式的选择？为了回答这个问题，根据前述因变量和关键自变量，我们引入“医疗组织整合－条件机制”理论模型（见图2）。

机制I：经济发展水平的最优整合模式选择.

就地区经济发展水平（人均GDP以及财政支出水平、财政收入水平、最低工资标准）而言，经济发展水平低的地区，构建整合型医疗卫生服务体系的边际效应可能更高，这是因为：相比整合程度低的医疗卫生服务模式，整合程度高意味着管理制度的融合将便于破除机构间壁垒，促进资源的共享与下沉，产生三方面效应：第一，资源下沉促进了基层医疗卫生服务机构能力的提升，减少了高层级医疗机构的拥挤成本和等待时间，提升了服务的可及性；第二，相比高层级医疗机构，基层医疗卫生机构的费用较低，能够减小居民的就医经济负担；第三，相比经济发展水平高的地区，较低经济发展水平意味着居民个人拥有较差的医疗卫生资源利用能力，因而服务可及性的提升、经济负担的减轻对其健康水平提升的边际效应更大。因此经济发展水平越低，选择紧密型或一体化的强整合模式更优；经济发展水平越高，选择松散的整合医疗卫生组织形态更有利于基层成长。

一个有力的证据，就是从全球整合型医疗的实践看，随着经济发展水平提升，医疗卫生服务体系的整合程度也更高。经济发展水平影响了不同地区整合型医疗卫生服务体系的模式和实践措施；各地由于其资源和禀赋的差异，应该选择不同的整合模式并采取不同的策略重点与措施。整合型医疗卫生服务体系组织间的关系一般可以分为协同、合作、签订合同、构建伙伴关系四种。按照整合程度从高到低，整合模式主要有体系/组织整合、人员整合、服务/临床整合,中低收入国家三种整合模式都会涉及,高收入国家则以服务/临床整合为主。

机制Ⅱ：医疗卫生资源密度的最优整合模式选择。

对于医疗卫生资源密度低的地区，构建整合型医疗卫生服务体系的边际效应更高。这是因为，在医疗卫生资源密度低的地区，通过共享同一套管理机制，构建整合程度高的医疗卫生服务体系，能够加强不同机构间的合作与协同，减少机构之间的摩擦和竞争，提升医疗卫生资源的规模效益。而在医疗卫生资源丰富的地区，医疗卫生服务可及性高，居民的就医选择比较丰富，如果构建整合程度较高的医疗卫生服务体系，可能会减少医疗卫生服务体系中的竞争，造成医疗垄断，降低服务效率。由此，整合不同组织带来的成本，可能要大于整合带来的收益。也就是说，在提升医疗卫生资源的规模效益方面，医疗卫生资源密度低的地区，构建高整合程度医疗卫生服务体系的边际效应要更高。

因此，医疗卫生资源越密集的地区，选择整合程度较低的医疗卫生组织形态更有利于卫生系统的发展，而医疗卫生资源密度低，则选择高整合程度模式更优。

机制Ⅲ：医疗卫生系统筹资水平的最优整合模式选择。

医疗卫生系统筹资水平低的地区，各个医疗机构维持运行的经费有限，如果这些经费分散使用将无法形成规模效益，进一步加剧低筹资水平地区卫生事业发展的不利局面。通过构建整合程度较高的医疗卫生服务体系，统一资金预算、使用和分配，并通过医保打包支付、超支自担（超支不补）等医保基金支付和管理措施，能够有效提升区域内医疗机构节约医保基金的动力，同时减少医保资金外流，提升资金使用的边际效应。若一个地区财政供给水平足够高、医保资金供给充分，医疗机构过度整合将极大可能降低各个机构的资金使用效率和服务积极性，形成“医疗大锅饭”现象，而保持各个组织的相对独立性，则反而会提升内部运行效率，增加机构内在活力与动力。

因此，对于筹资水平较低、稳定性较差的地区，应当构建整合程度较高的医疗卫生服务体系；对于筹资水平高的地区，选择低整合程度的模式更优。

机制Ⅳ：交通便利程度的最优整合模式选择。

地区交通状况决定居民获取医疗卫生服务的交通成本和时间成本，交通不便会增加居民就医的非医疗负担，降低医疗卫生服务的可及性，影响健康产出以及居民健康水平的提升。由于交通不便造成的就医时间过长，已经成为影响贫困地区医疗卫生服务可及性和居民满意度的重要因素。因此，相比交通发达地区，对交通不便地区，通过构建较高整合程度的医疗卫生服务体系，能够更大幅度地提高基层医疗卫生机构的服务供给水平，使得居民可以“就近就医”，减少居民就医成本，获得更高的边际效应。相反，对于交通发达地区而言，居民到高等级医疗机构就诊的非医疗成本较低，建立一体化高强度的整合体系，并不能从根本上减少居民到高等级医疗机构就医的意愿。同时，寻求高程度整合而投入到基层的医疗资源可能会大量的浪费，降低组织整合的边际效应。

因此，对于交通不便的地区，选择高强度整合模式，构建紧密型医共体较为有利；而交通便利地区，则应当选择低强度整合模式，松散型的医联体更优。

机制Ⅴ：政府权力让渡程度的最优整合模式选择。

构建整合型医疗卫生服务体系，涉及政府主管部门与医疗卫生机构（医联体或者医共体集团）在人力资源流通与培训、医疗卫生事业发展经费、医疗组织管理等方面责权关系的重新划分，如表8所示。

整合型医疗卫生服务体系的构建，目的是提升区域内资源利用效率，因此在实际运行和治理过程中，该体系需要根据自身实际灵活掌握并分配资源，包括人力资源、医疗卫生事业发展经费、对区域其他机构的管理权等。这些权力转移的前提是政府部门的“放管服”改革和权力让渡。政府权力让渡程度高，是当地构建医疗卫生体系新的治理格局的基础，也就是说，只有权力让渡程度高的地区，医疗机构才能实现组织间的有效重构，保证医疗资源的有效配置，构建高强度整合医疗卫生服务体系；而权力让渡程度低的地区，政府部门和医疗机构之间的责权关系没有发生根本的实质性变化，由于牵头医疗机构没有组织和管理等权限，各医疗机构整合重组后，各医疗卫生组织之间的合作协同程度、资源共享程度仍然比较低，假设强行重组为高强度的整合型体系，则会造成较高的整合成本，影响医疗卫生服务体系的正常运转，降低其内部的治理效率。

因此，对于政府权力让渡程度高的地区，能够选择强整合模式；政府权力让渡程度低的地区，多选择低整合程度模式.

根据上述分析得出，不同社会经济条件与公共治理水平下，对应的最优整合模式如表9所示。

（2）多因素下的整合模式选择。在现实中，往往是多种因素相伴出现，各个地区面临的具体情况千差万别。那么，在不同社会经济条件共同存在时，应该如何选择最适的整合程度和整合模式呢？我们认为，应当遵循以下原则（见图3）。

第一，在现实中，影响整合程度和整合模式的因素共同存在，可能会出现不同因素所对应的最佳整合程度不同的情况。例如，一个地区的交通比较便利，但是医疗卫生资源的密度可能并不高。那么此时该选择何种整合程度的模式呢？我们认为，应该明确制约本地医疗卫生服务可及性和供给效率最关键的因素，选择与该因素相对应的整合模式，以解决制约可及性和效率提高的基础问题，最大程度地提升整合的边际效应。

第二，在众多因素中，政府权力的高让渡程度是构建高整合程度医疗卫生服务体系的必要条件；若无政府权力的高水平让渡，则难以实现这一重塑医疗卫生系统的权责关系、激励方式、服务模式的改革。因此，高整合程度模式的选择，应该与政府权力让渡和职能转变相伴。若一个地区满足其它机制，但是政府的权力让渡程度比较低，那么也不能选择高整合程度的模式。

第三，由于社会经济的发展，各因素可能发生变化，因此，应该对各因素的中长期变化趋势进行充分的预判，在此基础上，选择较优的整合型医疗卫生服务体系的模式。

第四，条件机制模型为不同社会经济水平的地区构建整合型医疗卫生服务体系时提供了参考。各地区只有根据自身的社会经济条件，把握整合程度和模式选择的相关原则，才能选择自身实际情况相适应的整合程度与整合模式，构建优质高效的医疗卫生体系。

7 经验与结论

（1）中国共产党持续主导的制度供给为整合型医疗卫生服务体系改革的成功提供了根本保障。

构建整合型医疗卫生服务体系是我国在卫生健康事业方面持续深化改革的表现，新时代背景下党和政府提出“健康中国战略”，明确“以健康为中心”，从国家战略层面统筹考虑关系健康的重大和长远问题，并且以人民健康为目标全方位促进各领域的创新和改革，提出构建“全方位、全周期的健康服务”。针对需要提升基层医疗卫生机构服务能力以及不同医疗卫生机构之间协作水平，提高居民健康素养和健康水平的现实需求，党和政府就构建整合型医疗卫生服务体系进行了一系列政策设计（如图4所示），实现了公共政策方面的“需求－供给”平衡，为各地的实践和探索提供了政策引导、宏观指导，为各地进行政策创新提供了政策环境和支持。同时，通过树立典型等方式，极大地调动了地方进行创新和改革的能动性，促进了政策学习以及政策创新。

（2）中国整合型医疗卫生体系改革遵循独特的供给侧改革逻辑路径。

我国整合型医疗卫生服务体系改革过程体现出中国医改与西方国家医改的关键区别，即中国医改遵循着一条特有的供给侧改革逻辑路径：“中央顶层设计和宏观指导－地方自主创新－形成国家级政策－政策扩散与制度完善”。在医改和“以健康为中心”的背景下，“整合”概念的提出促进了地方构建整合型医疗卫生服务体系的动力、政策创新和实践，在地方经验的积累和国际组织的推动下，模糊的政策概念和地方实践变为具体的国家级政策，并通过树立典型促进地方学习与探索。随后，通过国试点与建立绩效考核制度，促进政策扩散与管理
制度的完善。

中央制度供给和地方政策试验在互动的过程中彼此促进，国家级政策产生于地方实践，同时国家级政策促进了政策扩散，使地方政府对新政策积极接受、学习以及创新。政策的出台完善与地方实践往往“齐头并进”，由于不同地区独特的背景与情况，医改并没有统一的或者可供直接借鉴的模板，这一改革的路径与方式，为政策创新提供了良好的基础，也为实践的推进提供了制度依据与保障。

（3）整合成功的关键：选择与社会经济和公共治理水平相适应的整合模式。

应当明确的是，“紧密型”的整合模式只是促进医疗卫生资源下沉、提升基层服务能力、提高医疗卫生资源利用效率的方式和手段，而不是建设整合型医疗卫生服务体系的目的。整合程度受到经济发展水平、医疗卫生资源密集程度、筹资水平、交通便利程度、政府权力让渡程度等因素的影响，整合程度以及与之相对应的整合模式应与社会经济发展程度和治理水平相适应，这是这项改革达到政策目标的前提条件。忽视社会经济发展水平和公共治理水平、一味强调“紧密型”的价值取向与整合策略，可能导致医疗卫生资源的浪费和政策执行的低效率。

符合社会经济条件的整合往往能带来较好的政策效果。如云南省云县作为国家级贫困县（现已脱贫），在改革前面临着医疗卫生资源不足、医疗卫生体系服务能力差、医保基金穿底的困境，加之交通不便，使得医疗卫生服务可及性较差，居民的健康需求难以满足。在这种情况下，云县从2014年开始启动“县乡村一体化改革”，促进县域紧密型医共体建设，以整合程度较高的管理整合模式为主；与云县情况相反，湖南省浏阳市经济发展水平、医疗卫生资源密集程度、医保筹资水平、交通便利程度都优于云县，其整合型医疗卫生服务体系建设的主要方式是构建松散型医联体，促进医疗机构之间的服务协同，即以整合程度较低的业务整合模式为主。两地在构建整合型医疗卫生服务体系中都选择了适合自身社会经济发展情况的整合模式，提升了存量资源的使用效率，提升了医疗卫生体系的服务能力和居民的健康水平，取得了比较好的政策效果。

（4）根植于中国医改实践的整合机制理论模型是对国际公共管理和公共组织理论的创新与补充。

中国构建整合型医疗卫生服务体系伴随着大规模的医疗卫生机构的整合，也就是公共组织的整合。国外有关组织整合的理论，大多集中于企业的整合，针对大规模公共组织整合的理论则比较缺乏。本文基于我国整合型医疗卫生服务体系政策历史演变和地方实践所构建的“条件机制模型”从整合的利益相关者角度入手，明确了影响整合程度和整合模式的关键因素及发挥作用的机制和路径，为不同社会经济发展水平的地区提供了医疗组织整合和医疗卫生服务体系重构的依据和标准。同时，条件机制模型基于我国“医疗联合体”这一医疗卫生领域大规模改革，从政策设计以及各地实践探索的角度出发，清晰地展现了医疗组织整合的程度与模式、影响因素以及应用的路径，实现了对既有公共组织整合理论的补充。

在中国医改实践中，各地医疗卫生体系发展出了不同的整合模式，国内的相关研究就各地的多样化实践进行了研究，但大多都集中于对某地改革措施的单纯描述。本研究则从历史维度展现了我国整合型医疗卫生服务体系的政策演进过程，从地区维度展现了各地的实践与案例，以历史和地区、政策和实践相结合的视角，清晰地呈现了我国整合型医疗卫生服务体系的建设现状。本研究提出的条件制模型，是对“整合程度与整合模式选择的标准”、“评价整合的标准”两个理论问题的回应，一定程度上解决了国内整合型医疗卫生服务领域研究“重实践描述，轻理论总结”的不足，扩充了当前国内有关整合型医疗卫生服务体系建设的有关理论。

（5）优化整合型医疗卫生服务体系建设是未来中国医改的重要方向。

2020年新冠疫情的爆发，暴露出我国医疗卫生体系在治理方面的很多短板与不足。2020年2月14日，中央政府在“中央全面深化改革委员会第十二次会议”提出了“完善公共卫生体系体制机制建设、加强公共卫生体系与医疗医保体系融合”的方针；2021年4月28日，国家疾病预防控制局这一国家级新机构成立，标志着新的公共卫生体系开始逐渐形成；2021年6月4日，国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》。公共卫
生体系改革和公立医院高质量发展已成为“十四五”时期深化医改的重要内容。2021年6月17日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，也将“推动公立医院高质量发展”、“加强公共卫生体系建设”、“开展优质效的整合型医疗卫生服务体系试点”作为医改的重要内容与任务。

建设和优化整合型医疗卫生服务体系，不仅是国家医改战略，更通过加强区域内各级各类医院与公共卫生机构的协同与融合，提升预防与治疗服务之间的衔接，促使医疗卫生体系以健康为中心而非以疾病治疗为中心，这有利于发挥公共卫生体系在医防融合、健康促进和保障群众健康水平方面的积极作用。此外，整合型医疗卫生服务体系的构建是对医疗卫生服务体系的重塑，公立医院是医疗卫生服务体系的关键主体，因此这项改革的实施必然要求公立医院转变服务模式，提高管理水平，进一步发挥其在提升医疗卫生资源使用效率、提高卫生服务公平与可及性、改善居民健康水平方面的作用，实现公立医院高质量发展。因此，整合型医疗卫生服务体系的优化，对推进公共卫生体系改革与公立医院的高质量发展有重要价值，也为深化医改从而实现健康中国目标打下了坚实的基础。

（6）新信息技术的深度运用将成为未来突破整合瓶颈的决定性条件。

经过十余年的政策设计以及各地实践，我国已经基本建立起了整合型医疗卫生服务体系的政策与机制框架。但是，在实践中仍然存在一些突出问题，成为影响整合型医疗卫生服务体系建设的瓶颈，降低了医联体组织的服务与管理效能。首先，大量医疗卫生资源聚集在高层级的医疗卫生机构，缺乏有效的干预措施和手段改变现有的医疗服务可及性；其次，现有医联体协作过程中，仍然不能摆脱高成本、低效率的合作方式，内部整合仅通过制度和机制约束还远远不够，需要新的治理模式和技术工具；再次，虽然当前各地普遍将信息化建设作为整合型医疗卫生服务体系建设的支撑手段和治理内容，但是信息系统的碎片化、信息数据利用率低的问题，仍然没有解决。所有这些成为了整合型医疗卫生服务体系发展的主要瓶颈。

因此，要突破上述“整合瓶颈”，需要寻求新的技术手段和治理工具，使医疗卫生资源能够实现成本－效益的最优配置，促进医疗卫生机构之间的融合协同。而大数据、AI与5G通信技术、区块链等新信息技术的发展，为解决上述问题提供了新的思路与方向。通过5G通信技术的发展与应用，促进远程医疗的发展，加强不同层级医疗卫生机构之间的远程协作，创新医疗机构之间的合作模式，以更快捷、便利的方式促进医疗卫生资源的“下沉”，进而提升医疗卫生服务的可及性；通过推动大数据、AI技术、区块链技术的应用，打破不同机构间的信息壁垒，通过信息化集成平台的建设，保障信息的公开透明与安全，促进信息互通和共享，实现信息的整合，提升医疗数据的利用效率，为医疗卫生政策的制定提供依据和支持。展望未来，新信息技术的发展及其在医疗卫生领域的深度运用，为整合型医疗卫生服务体系的发展提供了新的治理工具。通过创新服务供给模式、提升信息数据的共享水平，新的信息技术降低了机构间的整合成本，提升了整合效率，并最终提升医疗卫生服务体系的治理水平。

文章来源：《公共管理学报》2021年第3期

编辑：温静瑶

校审：光涵

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