中国大都市的“灰犀牛式危机”与政府风险治理模式的重塑——基于两个典型案例的分析

编者按

“黑天鹅”与“灰犀牛”是风险治理研究中的较为关注的两个概念，二者之间相互补足。然而，很多看起来是“黑天鹅”的事件事实上是“灰犀牛”，因为事件发生前是有迹可循的，许多问题源自于组织内部存在的各种瑕疵当中。为了更好的理解组织失误带来的“灰犀牛”危机的浅层表象与深层逻辑，今日荐文为大家带来《中国大都市的“灰犀牛式危机”与政府风险治理模式的重塑——基于两个典型案例的分析》。

摘要

中国城市化的高速发展与城市治理能力的相对低下形成了强烈反差，传统的科层制政府组织对城市化进程中的系统性风险缺乏足够的感知，导致了以组织失误为深层表征与症结的“灰犀牛式危机”。基于相关文献，本文提出了一个组织视角下的“灰犀牛式危机”发生与演化机理的解释框架，进而运用该框架深入剖析了天津大爆炸和深圳渣土滑坡两个案例，全面地揭示了组织失误（包括审视失误、整合失误、激励失误和学习失误四种类型）的体现，并论证了组织失误是当前我国大都市“灰犀牛式危机”发生的重要根源。本文强调治理大都市的“灰犀牛式危机”离不开政府风险（危机）治理体系和治理能力的现代化——其本质是政府风险治理模式的重塑。而且，在思考如何标本兼治时不能仅仅停留在技术治理层面，而应当迈向政府风险治理的政治学。

作者简介

黄  杰，中国海洋大学国际事务与公共管理学院政治学系副教授、硕士生导师

吴  佳，西安交通大学公共政策与管理学院博士研究生

文章框架

一、引 言

二、相关文献的回顾和评价

    (一)风险社会与城市风险(危机)治理

    (二)危机类型学和灰犀牛式危机

三、解释框架和研究方法

    (一)解释框架：组织视角中的灰犀牛式危机

    (二)研究方法和案例选择

四、案例实证分析：组织失误与灰犀牛式危机的发生

    (一)审视失误

    (二)整合失误

    (三)激励失误

    (四)学习失误

五、结论和进一步的讨论

一、引言

我们生活在一个城市世界，21世纪将是人类历史上第一个城市世纪，不仅仅是家庭的幸福，而且是人类社会的福祉更普遍地依赖我们创造出一个安全与公正的城市环境。显然，包括上述安全和公正在内的治理目标的实现客观上需要一个有效（能力）的城市政府。在当前中国，城市治理已成为国家治理的核心，“当60%~70%人口集聚到城市时，一个国家的稳定和发展的重心就在城市，城市治理的水平直接关乎国家整个治理的水平”。“转型中的中国城市既体现了改革开放的成就与辉煌，也承载着社会转型的矛盾与冲突……城市，是否让人们生活更美好?”一方面，快速城市化中的城市拥有“庞大的财富、巨大的生产能力、支撑和使用这些人才的有序的聚集”；另一方面，城市生产力的爆发性增长也自反性地将城市异化为潜藏多重风险的空间聚合体，如许多城市发生的公共安全（危机）事件特别是一些重特大事故灾难，给社会带来巨大震撼，导致严重的经济、社会和政治后果，如难以挽回的生命财产损失、城市治理的有效性与合法性等招致广泛的质疑和批评。

近年来，在我国发生了严重事故灾难的城市中，包括许多著名的大都市——“即便是一线城市，高速发展与落后管理的矛盾也无处不在，并以不同形式的人祸表现出来：深圳有山体滑坡，天津有惊天爆炸，上海有踩踏事件，北京有下雨淹死人”，“特大城市在‘孕灾环境’‘致灾因子’‘脆弱性’和‘暴露性’等方面都具有相当的特殊性……因此，其风险评估与防控的内容与体系……需要提升到比一般城市更高的层次与水平”。由此我们认为，尽管当前发展大都市对个人、群体和国家有诸多好处，但我国许多大都市在其快速发展过程中正遭遇着一种“发展治理”的悖论，即生产力和物质财富的野蛮生长与城市治理水平低下的并存。换言之，在许多大都市光鲜亮丽的经济成绩背后，是城市治理能力与制度建设的严重滞后。这种滞后给市民的生命财产安全、城市的可持续发展带来现实或潜在的冲击，特别是不时发生的重特大事故灾难会导致整个城市的声誉受损、企业生产经营受阻、市民幸福感降低和地方政府或官员陷入“塔西佗陷阱”等一系列的严重后果。

2015年12月召开的中央城市工作会议指出：城市“在党和国家工作全局中具有举足轻重的地位”，“要把安全放在第一位，把住安全关、质量关”。2018年1月，中办和国办印发的《关于推进城市安全发展的意见》指出：“近年来，一些城市甚至大型城市相继发生重特大生产安全事故……暴露出城市安全管理存在不少漏洞和短板……切实把安全发展作为城市现代文明的重要标志。”面对上述“发展治理”悖论和“安全第一”的要求，很有必要从大都市治理的现实出发对政府防范风险、化解危机和保障安全的能力进行反思。本文认为，如何积极应对各种公共危机和切实保障城市安全应成为我国大都市政府治理的一项中心工作。为了切实做好这项工作，如下的一些问题亟待研究：为何许多大都市在快速发展中会爆发严重的公共危机事件?这类事件发生的根源、从隐性危机（潜在风险）到显性危机的演化机理是怎样的?中国情境下政府风险（危机）治理的标本兼治之策是什么?

本文将通过案例研究来回答上述问题，具体内容安排是：首先，对城市风险治理和公共危机等方面的重要文献进行述评；其次，从科层组织的视角出发，以“灰犀牛式危机”（无察觉危机）为核心概念建立一个公共危机（安全）事件发生与演化机理的解释框架；再次，运用该框架对我国大都市发生的两起典型案例进行深入的实证分析；最后，通过进一步讨论为大都市公共危机防范与政府风险治理模式的重塑提供若干思路。

二、相关文献的回顾和评价

（一）风险社会与城市风险（危机）治理

在现代性分析理路中，风险社会源自人类社会的现代性，是现代性发展的自反性后果。在总结马克思、涂尔干和韦伯基于现代工厂工作对人的不良后果的分析时，吉登斯指出：“‘生产力’拓展所具有的大规模毁灭物质环境的潜力”应引起充分重视，现代性在20世纪表现出了尤为明显的“阴暗面”。沿袭自反性现代性的逻辑基础，贝克提出了风险社会理论——风险社会的责任主体模糊且缺位，不同类型的行动者共谋、催生了风险后果，且权力理性、科技理性和经济理性推动了风险生产主体在风险情境中“有组织的不负责任”，“与高度分化的劳动分工相一致，存在一种总体的共谋，而且这种共谋与责任的缺乏相伴”。上述内容实际上指出了风险社会形成的重要背景与根源，从而为探讨城市治理中的能力与脆弱性（如各种风险挑战）、组织及其权责等问题奠定了必要的知识基础。

作为国外学术界的一个研究重点，城市风险（治理）的主要视角包括风险管理视角、风险治理技术视角、风险损失视角、风险社会学视角和风险文化视角等——这为研究我国的城市风险（危机）治理问题提供了重要思路。当前中国是一个“风险共生”的高风险社会，在快速城市化中不断涌现一些必须面对的失业、贫富分化、生产事故等社会风险。就内容而言，近年来国内城市治理研究主要围绕城市治理的主体、对象、模式、评估及其转型等内容展开，研究热点集中在作为治理对象的城市风险等三个方面，且在城市风险治理研究中出现了城市社区风险、“三位一体”、韧性城市、应急管理、网格化及网络化等具体视角。在近来我国重特大事故高发频发的背景下，城市（大都市）风险治理问题日益受到学者们的重视。如李友梅指出，特大型城市的风险不仅与城市快速扩张相关，更与公共安全与服务设施的建设与维护没有同时受到重视相关；黄晓春认为，风险源头极为复杂且不确定性高、风险扩散速度极快和风险后果极为严重等特大型城市的风险特征提出了新的风险治理需求；陈进华认为，城市空间的主体摩擦、发展阻断、结构失衡，导致了以“问题危机风险”的现实因果链展开的深层次的城市风险化后果。此外，还有一些文献也直接或间接涉及城市的公共安全事件与风险（危机）治理方面的问题。

上述文献对于理解当前我国的城市公共危机与风险治理问题颇有帮助，但仍存在一些不足，如从“组织层面”对城市公共危机事件的风险演化机理与过程、大都市政府在风险（危机）治理过程中的角色特别是治理能力与体制机制问题的深度研究还比较少。本文将基于典型案例分析来进行弥补：就研究前者而言，主要目的是为了更好地揭示出我国城市公共危机事件发生的风险源头，主要指向是组织、体制和机制层面的问题，进而提出更有针对性的治理策略。这其中的道理在于：一方面，风险、灾害（突发事件）和危机之间存在着以突发事件为中心的内在联系——风险在前，危机在后，造成危机后果的根本原因是风险。另一方面，“从风险管控的角度思考，则仅仅有灾前的预防准备还不够……更理想的状态应该是根据风险演化规律，实现对风险演进全流程的监控和管理。目前，从这个过程的视角来审视城市灾害治理的文献并不多见”。就研究后者而言，主要目的是从风险社会理论中的“有组织的不负责任”和科层组织的内生特性出发，更加全面深入地探讨我国大都市风险（危机）治理中政府（组织）在权力与责任、特别是治理能力上存在的一些深层次问题——这就直接关系到城市风险（危机）的源头治理与标本兼治。

（二）危机类型学和灰犀牛式危机

危机是自然界和人类社会中普遍存在的一种现象或情境，目前认可度较高的定义来自于罗森塔尔：一种对社会制度的基本结构或核心价值规范所造成的严重威胁，在这种状态下，由于受到时间压力和处于高度的不确定性状态，需要人们做出关键性的决策。斯蒂芬·顾恩德尔指出：“处理危机的任何管理者迟早会面临危机分类（crisis typology）的问题……通过分类使得危机可以被命名和分析，正是为控制危机迈出的第一步。”最简单的分类是从成因出发，将危机分为人为和自然的两类，后来的则更加复杂多样。如马克斯·H.巴泽曼将危机分为不可预见的危机和可预见的危机，后者是指“使个人或团体感到出其不意的一个或者一连串的事件，尽管事前已经觉察到可预测事件发生及其后果的全部必要信息”。阿兰·麦克康泰尔将危机分为突发性危机、潜行性危机和慢性危机，其中，潜行性危机并不表现为突然发生、变化剧烈的事件，但脆弱的情况、压力多年来一直暗中滋长，并有可能由量变引发质变，最终爆发意外事件。米歇尔·渥克对塔勒布的“黑天鹅理论”——以黑天鹅比喻小概率且影响巨大的事件（危机）——进行了补充和发展，她以“灰犀牛”比喻大概率且影响巨大的潜在危机，认为“黑天鹅事件是我们无法预知的事件。灰犀牛事件是我们本来应该看到但却没看到的危险，又或是我们有意忽视了的危险”。这意味着，许多危机事件的发生根源于人们对那些早已存在、甚至广为人知的风险因素的忽视、漠视或不作为，使得本来可以在源头或早期就遏止的风险最终演化为现实的危机。

国内学者薛澜等人从基本动因的角度将危机分为突发性事件和社会失衡与混乱两类。彭宗超基于危机的显露程度将危机分为显性危机（可察觉危机）与隐性危机（无察觉危机）两类，后者是指“有关威胁的征兆、趋势及后果还没有显露出来，不易被人们识别和感知的危机”。周利敏进一步将无察觉危机分为无视的和忽视的两类，前者同治理主体主观无视相关，后者又分为客观存在的无察觉危机与治理偏好下的主观无察觉危机两类。可见，国内外学者在危机的分类及相应概念的界定上存在很大共识，如可预见的危机、潜行性危机等，就同本文将聚焦的灰犀牛式危机的内涵非常接近，它们都是指那些潜在的、隐性的、危害很大但未被人或组织充分重视和感知到（或被忽视了）的危机。

梳理国内公共危机事件的文献发现，灰犀牛式危机（无察觉危机）问题并未受到应有的重视和充分的研究——“显性重大的公共危机在政界、学界已被广泛讨论，而且响应迅速，具体防范措施已经上升到法律、政策等制度层面。但无觉察危机，相形之下，则应者寥寥，成果稀少。”与上述判断形成鲜明对比的是现实中许多灰犀牛式危机事件高发频发，政府却应对乏力——这凸显了在当前加强研究这一问题的必要性与紧迫性，应将其视为气象灾难等可察觉危机之后的一个新的、重要的研究领域。针对灰犀牛式危机不易被感知的特性，有学者认为，“危机并非没有存在，而是人们因为种种原因的局限没有察觉，乃至酿成大患。这是一种对于客观存在的危机主观失察所形成的危机”。这表明，“无察觉”并不是指“无先兆”，其重点是人为的或组织的过失，这类危机具有典型的社会政治属性。因此，当前研究灰犀牛式危机应聚焦于危机（风险）治理主体在危机察觉上的结构与功能的症结，而非简单地、错误地归结于危机先兆的不可感知。

“危机的发生与可能的演变都与组织管理者的理念、行为等息息相关……一个组织如果没有适当的组织结构、组织文化、管理体系和聪明的决策者与有力的执行系统，那么，这就在组织层面上埋下了危机诱发的祸根。”目前，已有学者从“体制性迟钝”或“体制性衰减”等概念出发，对我国政府危机（风险）治理困境的体制根源等问题进行了初步探讨。我们认为，上述两个概念的内核都明确指向了科层组织的风险感知不能准确、全面、及时地识别客观风险因素与情境的问题，并由此进行了风险的再生产与社会放大、酿成了更深层次的危机事件。由此可知：作为公共管理的责任主体，政府在风险（危机）治理中的“审视失误、整合失误、激励失误、学习失误”等被称为“组织失误”的问题，是灰犀牛式危机的核心表征，也是这类危机从隐性演化为显性的深层次根源。

总之，上述两方面文献为本研究的开展奠定了重要基础：前者揭示了我国大都市政府风险治理能力低下的现实，后者使我们明确了本文的理论视角（组织的视角）和分析对象（大都市的灰犀牛式危机）。同时注意到，现有灰犀牛式危机（无察觉危机）的文献大都是关于其定义、特征和治理等“口号型”或相对一般性的或经济金融等特定领域问题的论述，而很少涉及城市风险（危机）治理领域典型案例的深度实证分析；而且，尚未有人从组织（科层制）的视角对当前我国大都市的灰犀牛式危机特别是其发生的组织根源和风险演化机理等问题进行深入研究——这些不足正是本文要着力解决的。

三、解释框架与研究方法

（一）解释框架：组织视角中的灰犀牛式危机

在一般意义上，“无察觉”表明人或组织对危机先兆的感知或识别存在着很大的难度：危机往往以潜伏的姿态存在于各种社会场景中，日积月累地对公共安全和国家治理构成潜在的威胁；而一旦超过风险累积的临界值，危机便会迅速地爆发，即从隐性危机演化为显性危机。郑风田等人指出，无察觉危机具有构成结构的复杂性、空间上的广泛性、潜伏累积性和爆发的突然性、与显性危机间的可转换性、造成破坏的严重性等主要特征。在这些特征中，构成结构的复杂性等前四点可视为无察觉危机的内生特征，而后两点（描述危机的转化及其后果）则为无察觉危机的外在特征。我们认为，这些特征共同决定了无察觉危机一旦爆发，通常会导致难以遏制的、严重的破坏性后果——这同米歇尔·渥克的灰犀牛式危机论述是高度一致的：“所有灾难的发生，不是因为发生之前的征兆过于隐蔽，而是因为我们的疏忽大意和应对措施不力”，“我们的体制纵容我们的不作为态度，而且当作一种正常现象来认可和接受”。因此，在全面把握上述特征的基础上，如果能够高速而有效地投入到“四个关键性的信息加工流程任务”之中，那么无察觉危机在某种程度上就是可以避免的。反之，如果上述的某一两个环节发生故障或出现问题，尤其是组织遭受到前述的审视失误等四种具体失误时，那么无察觉危机便很可能突变为破坏严重的显性危机。

由上可知，组织失误是灰犀牛式危机突变为破坏严重的显性危机的重要根源，因而进一步厘清科层制（政府）组织的特征等内容就是至关重要的。一般认为，“科层制”的概念源自韦伯，德文为“Bürokratie”，英文为“bureaucracy”，中文译旧“官僚制”，现译“科层制”，因横向设科、纵向分层而得名，实施的是分类分级管理。彼得·布劳、马歇尔·梅耶等人曾将现代社会中的科层制特点总结为“非人格化、决策集中化、等级彼此孤立、平行权力产生”四个方面。其中，“非人格化”“决策集中”的管理模式是典型的确定性管理，“等级孤立”“平行权力产生”则在一定程度上描述了科层组织的内部特性，即科层制自身在权力运行中并非铁板一块，而是存在着差异化的利益诉求和彼此拒绝合作的现象，这也是组织间信息不对称现象的结构性根源。在分析当代中国科层制的特征时，朱光磊等人将政府间关系的特征形象地描述为“职责同构”——政府在纵向上的职能、职责、机构设置上同一化，达到“上下对口、左右同一”，这使中国式科层制在设置上整齐划一，同时纵横交叉，形成典型的条块结构。这种结构具有比较鲜明的中国特色，它使得条块分割和权责不清等顽疾难以根除，并严重地阻碍了信息的规模化集成与整合，给看似集中管理的科层结构埋下了孵化信息孤岛的体制性土壤。而且，官僚角色内在的复杂性意味着实现公共利益仅仅是其参与公共生活所需的一种伦理规范，而非官僚理性的全部；事实上，“理性经济人”也是其重要的结构性角色，我们看到的形形色色的权力寻租与腐败问题表明，部分政府官员在进行公共利益分配时会不同程度地攫取个人利益。因此，科层制本身存在与公民的利益冲突，其突出表现便是官僚的自利动机和滥权腐败等行为。

基于上述内容来研究灰犀牛式危机，我们认为这类危机的内生特征和治理需求同科层制组织的特征之间存在明显的鸿沟：一方面，灰犀牛式危机是风险社会背景下的一种危机类型，它根源于风险的“不确定性”，而“非人格化”的科层制旨在进行确定性管理，这就从根本上决定了科层制难以完全有效地应对不确定性很强的这类危机；另一方面，灰犀牛式危机的风险来源复杂且空间广泛，这要求多部门的有效协同、积极开展前瞻性的风险评估与源头治理工作。然而，具有刚性管理（自上而下的压力型体制）、条块结构（碎片化的权威与资源）、信息分割与自利动机等特征的传统科层制政府组织（一统体制）很难满足上述的复杂性治理需求，进而可能出现审视、整合、激励和学习四种类型的组织失误，我们将这四种类型视为一个紧密关联、前后相续、动态的“信息加工过程”（即组织对信息的接收与处理）中的不同环节，这些环节分别聚焦的核心问题是：组织是否能够接收到即将发生的危机的信息；组织接收到的危机信息是否被有效地整合和分析，进而制定出可行动的方案；组织或许拥有应对危机的行动方案，但是否有动力或意愿去采取相关的行动；组织是否能够从先前的经验中学习或是否能在组织内部总结教训，防止重蹈覆辙。如果上述的四个环节中都是关于“否”的情况，那么就分别出现了组织失误的四种类型。概言之，在这个前后相续的信息加工过程中，任何一个环节出现问题都会导致组织受到突发事件的冲击，最终导致隐性的无察觉危机突变为破坏严重的显性危机

因此，本文的解释框架（见图1）就从灰犀牛式危机的内生特征出发，将当前中国情境下的组织失误问题作为分析重点，以便深入分析这类危机事件的风险演化机理以及大都市政府风险（危机）治理失误的组织根源等问题。

（二）研究方法和案例选择

本文的核心问题是回答灰犀牛式危机为何发生以及如何发生，适合采用案例研究方法，更明确地说是解释性案例研究方法，“每项解释性案例研究，都寻求解释一系列事件是如何发生以及为何发生的”，“案例研究中所包含的对事件的解释通常能够拓展我们对事物因果关系的理解”。因此，本文从“比同”的角度出发，选取天津大爆炸和深圳渣土滑坡事件作为研究对象，并以“逐项复制”的方式对灰犀牛式危机的发生过程与演化机理进行分析。经过资料整理，我们将两个典型案例中的核心内容概述为表1。

四、案例实证分析：

组织失误与灰犀牛式危机的发生

基于上文的初步分析，我们认为虽然灰犀牛式危机何时发生存在着客观上的研判难度，但究其主要原因，主观方面的“人祸”更值得关注、也更有解释力。具体而言，就是有关的政府或其职能部门（有时涉及企业）在其职责范围内的工作如事前的风险评估与主动防范、安全隐患的及时排查与遏止上存在着严重失误，这种失误即科层制组织及有关官员或管理人员的不作为或乱作为等违法违规甚至腐败行为，为隐性危机向显性危机演化“创造”了“有利”条件；同时，由于相关的风险评估与安全监管机制接连失灵而最终导致了严重后果。这就呼应了前文的核心观点——作为科层制组织的政府在风险（危机）治理中的“组织失误”问题，是我国大都市治理中的灰犀牛式危机发生的深层次根源。下文就从组织失误的四种具体类型出发，通过典型案例分析来揭示这类危机的发生与演化机理等。

（一）审视失误

“智者都非常明白：越早发现警报越好，越早处理潜在的威胁越好。否则我们就得花大力气去阻止危机了。总之，未雨绸缪总是好过亡羊补牢。”这实际上强调了增强风险（危机）意识，并尽早收集潜在危机的相关信息的重要性。如果在这方面做得不好或者说是出现错误，那么就犯了巴泽曼等人所谓的“审视失误”，即“没有充分审视周围环境或内部环境、或者是由于缺少人力物力，或者是组织没有充分注意一些重要的危机教训”——这意味着科层制组织即政府在风险（危机）情境下存在着感知匮乏和反应迟钝的问题，而正是该问题的长期存在且未能引起重视和及时解决，就使得潜伏的风险不断累积并在某些情况下被放大和显性化，即进行了风险的再生产，导致后果严重的危机事件发生。

在天津大爆炸事件中，一方面是涉事企业瑞海公司严重违反法律法规及城市规划方案，未批先建、边建边经营危险货物堆场，且存在着“违规存放硝酸铵、严重超负荷经营、超量存储、违规混存、超高堆码危险货物等”严重违规行为，因而被认为是“安全管理极其混乱，未履行安全生产主体责任，致使大量安全隐患长期存在”。另一方面，面对瑞海公司大量安全隐患的长期存在，天津市有关部门不仅未能有效履行其监管职能并及时采取措施消除隐患，反而是被瑞海公司“俘获”、为其违法违规行为提供各种便利——如调查报告中指出的，天津市交通运输委员会、天津港（集团）有限公司、天津海关系统、天津市安全监管部门等有关地方政府及部门存在着滥用职权、违法违规行政许可和项目审批、玩忽职守、日常监管和执法检查严重缺失以及弄虚作假等主要问题。就这样，天津地方政府及其职能部门未能对大量显见的违法违规行为的潜在高风险进行有效感知和充分审视，导致本来应当发挥重要作用的多重安全监管机制和风险防范措施接连失效。可以认为，地方政府与企业的严重审视失误共同进行着风险的生产与再生产，并最终导致了大爆炸的发生。

在深圳渣土滑坡事件中，红坳受纳场在没有正规施工图纸设计和未办理用地（后补办）、建设、环境影响评价、水土保持等审批许可的情况下违法违规建设运营。在建设运营过程中还存在着底部积水未排出和现场作业管理混乱等问题。尽管早在2014年10月就有部分村民致信省委省政府主要负责同志，举报红坳受纳场存在重大事故隐患。然而，深圳市、光明新区及其有关部门对群众举报的事故隐患问题未认真核查、整改，错失消除事故隐患、避免事故发生的机会。虽然光明新区城市建设局查实并向负责牵头处理事故隐患的光明新区城市管理局函告了存在的事故隐患，但光明新区城市管理局弄虚作假答复举报人和上级机关，在仅补办水土保持和环境影响评价手续、未补办建设审批等手续的情况下，再次为红坳受纳场核发《临时受纳场地证》，使群众举报的事故隐患持续存在并继续加重，最终酿成事故。由上可知，该受纳场长期处于违法违规建设运营和政府监管缺失的状态。可以说渣土崩塌在技术上已不存在所谓的“无察觉”，而组织层面的严重审视失误或者说选择性忽视使得潜在的风险不断累积和无法被察觉，直至其演化为后果严重的显性危机。

（二）整合失误

整合失误指的是“没有将组织中不同部门所拥有的分散信息整合在一起，或者说没有将可得到的信息用于行动的远景计划”。相关研究表明，信息沟通机制是危机管理的前提要件和过程保障，良好的信息沟通可以防止信息误传，灵敏地启动预警系统，以在短时间内控制事态，及时处理危机潜伏期的情报等。由此可以认为，信息沟通的关键就在于信息整合，如何有效地整合分散于各部门与机构中的信息是政府风险（危机）管理的核心问题。如果政府无法或未能将分散的信息有效地整合起来即出现了整合失误，那么就会直接影响到风险评估和危机预警等工作的开展，甚至成为危机事件爆发的重要根源。

在天津大爆炸事件中，瑞海公司的日常运作基本上脱离了天津港正常的安全生产监管范围，有关职能部门在爆炸发生时无法及时获取危化品存储的具体信息即是明证。之所以如此，很大程度上是由于安全管理体制上存在着严重的问题——据媒体报道，天津港有两个“婆婆”：在行政功能上，隶属于天津市滨海新区；在港口业务上归交通部管理；在港口安全生产监督管理方面，由交通部委托天津市安监局管理。在这样一种条块分割、多头管理的体制下，天津市有关职能部门之间缺乏顺畅的信息沟通（共享）和部门联动（配合）机制，因而对瑞海公司生产经营中蕴藏的高风险因素即大量危化品的违法违规存储、特别是储存硝酸铵等易爆危险品缺乏系统性了解、及时发现和监管纠错——甚至在危机事件发生后的新闻发布会上还屡次出现“不清楚、不知道、不掌握”等十分被动的情况，这就导致爆炸的高风险长期潜伏并不断地累积，最终演化为现实的严重危机。

在深圳渣土滑坡事件中，2014年2月经光明新区城市管理局审批同意，在凤凰社区红坳村原采石场设立余泥渣土临时受纳场，使用期限至2015年2月21日。可是，只能使用一年的受纳场被超期使用超过十个月，渣土车日夜不停倾倒渣土，渣土堆高达100米，体量巨大使人有恐惧感。可以发现，该渣土受纳场的“临时”定位使其被划为过渡项目——它区别于永久项目，游离于更为严格的安全监管体系之外。同时，在牵头处理群众举报的事故隐患过程中，新区城市管理局弄虚作假，在事故隐患未消除的情况下，违法恢复受纳场运营。而“深圳市城市管理、建设、环保、水务、规划国土等部门单位违法违规审批许可，未按规定履行日常监管职责，未有效整治和排除群众反映的红坳受纳场存在的安全隐患”。这意味着有关部门在安全监管上的严重失职渎职和部门间信息沟通机制的严重缺失——因为只要有一个监管部门认真履职、及时发现和通报高风险信息、进而尽快处置，那么滑坡就不会发生或不至于那么惨烈。概言之，红坳受纳场长期处于安全监管的真空地带，即滑坡的高风险信息未被有关部门及时察觉，进而持续累积并最终酿成了惨剧。

（三）激励失误

激励失误是指“处于重要地位的人没有按照已有的计划行动，因为他们缺少激励这种行为的动因，或者是他们个人的动因与组织的目标相冲突”。有学者指出，激励与约束在组织管理和行为控制上有不同的功能，多层次、多维度的激励约束不相容是造成质量安全责任机制现实困境的根本原因。上述观点同样适用于公共危机事件，米歇尔·渥克就指出，为了防范灰犀牛式危机爆发，应“建立一个适当的体系，让它能在事故发生的时候拉响警报。为此，方式之一就是要确立一个奖励机制，奖励那些机警的人、发现问题的人”。然而，“各种体制妨碍我们认识到显而易见的危险并且促使我们否认危险的存在”。在这种情况下即出现了激励失误的问题，这样就很有可能促使灰犀牛式危机爆发。

在天津大爆炸事件中，瑞海公司“违法违规经营和储存危险货物，安全管理极其混乱，未履行安全生产主体责任，致使大量安全隐患长期存在”——这是大爆炸的主要风险源所在。而由于安全监管和风险管理的体制机制出现了十分严重的漏洞，才使得本来可以尽早识别和化解的风险被视而不见或者说故意疏忽，并最终演化为悲剧性事件。在该事件中，激励失误的问题特别是其中的“利益的冲突”是有关地方政府及部门和中介机构未能有效识别出风险源并及时采取行动的重要根源。“利益的冲突”主要指的是公共利益（如生命财产安全）同政府组织与个人利益（如官员的自利动机）的冲突，更明确地说，就是瑞海公司同有关政府官员之间可能存在着大量的利益输送问题——“很多官员和企业在管理和监管上的失职和渎职……是在审批和管理中，由于存在利益勾结、拿了好处而‘故意放水’……在本次天津特别重大爆炸事故中，由前期媒体报道所披露的情况来看，企业项目在前期审批、安评和环评等环节，很可能存在中介机构、企业和政府之间参与腐败行为。”该事件的官方调查报告和国内外主流媒体的后续报道都证实了上述的判断。

在深圳渣土滑坡事件中，同样存在明显的激励失误问题。随着城市化建设的高速推进，巨大体量的废弃渣土及其处置成为深圳市面临的一大难题。2014年，就有深圳媒体深入探讨了上述难题：“一个地铁站所产生的土方量达到8.7万立方米，用20立方米一车的泥头车要运4350车次!……受纳场的选择有较高的环保要求……处理不当甚至存在滑坡、泥石流等安全隐患。”“建设根本停不下来的现实下，深圳努力建设的受纳场，似乎已经挺不了太久……深圳有机会在问题积重难返之前，改变现有的处理方式。”显然，上述“机会”并未被及时抓住——之所以如此，一个重要原因是未能从制度层面上激励有关部门创新渣土处理的模式。虽然渣土再利用的处理模式被呼吁很久了，但不论奖励性的还是强制性的激励手段都较为缺乏，简单堆积的方式仍被广泛使用——这不仅加剧了土地资源紧张，更为滑坡事件埋下了祸根。与此同时，“在利益面前，仍有人在打着擦边球‘消化’余泥渣土”，部分官员在利益驱动下违背组织目标为非法设置受纳场行为大开绿灯——“深圳市城市管理部门违法违规审批许可，未按规定履行日常监管职责，日常监督检查严重缺失”。概言之，在激励失误的情况下，当地有关部门在渣土处置过程中与部分企业和个人的利益“共谋”就在某种程度上制造了这起滑坡事件。

（四）学习失误

公共组织学习可被视为信息与知识获取、组织纠错、复杂认知建构和政治系统压力调试，它与危机特殊情景交叉，使得灾后组织学习成为灾害社会科学研究的重要议题。政府从危机中学习经验和汲取教训有利于提高其危机治理的能力，“当组织不能从经验中学习或者不能在组织内部总结教训时，或者当来之不易的知识通过制度或惯例的不断浸染而逐渐缺失的时候，组织便经历了学习失败”。在实践中，学习失败的一个集中体现是：即便每次危机爆发后，有关政府或部门都开展了事故调查、教训总结和学习培训，但类似危机此后依然不断发生。可以说，能否真正地从危机中汲取教训，并通过有效的学习提高危机（风险）治理能力，将直接影响到政府及官员危机事件防范、应对与治理的绩效。

在天津大爆炸事件中，当地有关部门和官员之前已注意到并重视危化品安全隐患的防范与治理。2014年7月1日，天津市开展了2014年危险化学品事故应急演练，副市长何树山强调：要认真总结经验，切实提高应对突发安全事故处置水平。2015年7月14日，滨海新区政府第24次常务会议要求：不断加大对各种安全隐患的排查力度，继续抓好危化品重点县攻坚和油气管线隐患治理。7月20日，滨海新区举办了危险化学品事故应急救援队伍应急拉动演练活动，新区安监局宣称：“各单位响应迅速，保障有力……为进一步规范我区危险化学品事故救援响应流程、提高响应速度、提升救援能力，提供了宝贵经验。”然而，上述措施难以起到实质性作用，在某种程度上只是一种例行公事。更进一步看，它反映出了天津有关部门和官员在危机学习上的欠账与失误——2012年6月30日，天津蓟县莱德商厦发生一起重大火灾事故，致10人死亡、16人受伤。这场大火后的“次生事故”即一场“捂盖”与“揭盖”的博弈，比灾难本身更可怕。有学者称天津被认为是“一座没有新闻的城市”，一些政府部门存在“保守的、落后的、僵化的官僚主义和衙门作风”。从这些因素可看出当地的政治生态并不是很有利于有关部门和官员从先前的事故中积极地汲取教训和学习经验。尽管不能将后来的大爆炸同当地政治生态直接关联起来，但当地日常安全生产和风险管理工作中的源头防范意识和监管有效性存在很大问题是无疑的，而这正是学习失误的组织根源所在。在此背景下，大爆炸的最终发生就具有了某种必然性。

在深圳渣土滑坡事件中，学习失误集中体现在渣土收纳场的规划、建设及运营的安全监管上。大约2006年后，渣土堆放开始成为深圳城市治理的难题；该市大力推进渣土受纳场建设，但建设容量远远赶不上渣土量增速，直接催生了民间地下受纳场违法建设和企业偷排乱倒现象；光明新区成为渣土问题重灾区。面对难题，《光明新区余泥渣土临时受纳管理办法（试行）》出台，启动了余泥渣土临时受纳场运营模式，简化程序、加快效率，新区城管局就能予以审批通过。同时还采取了多项措施，如2013年4月23日开展了受纳余泥渣土突击整治行动，并宣称坚决打击和取缔非法余泥渣土受纳点。又如从2015年9月开始，新区城管局开展了余泥渣土综合执法专项整治行动，宣称创新了余泥渣土管理工作机制，工作成效显著。由上可知，被简化了程序的渣土管理办法更加注重的是效率而非安全，专项整治行动本质上是一种运动式治理——在风险识别和安全管理上可以说是治标不治本的。同时，当地有关职能部门和政府官员并未从先前发生的一些类似事故中汲取教训并切实增强风险防范和底线意识，也未将先进的渣土管理经验借鉴到本地的工作实践中。在此背景下，红坳受纳场在规划、建设及运营等环节都出现了严重问题，一起重大事故的发生就并非偶然了。

综上所述，我们可将两起灰犀牛式危机中的组织失误情况概括如下（见表2）：

五、结论和进一步的讨论

自城市诞生以来，各种风险危机便与之相伴随，“你可以拥有财富，但必定会受风险的折磨；可以说，风险是文明所强加的”。可以认为，近年来我国许多大都市爆发的公共危机事件在某种程度上正是城市文明不断发展的产物。但是，以上并非问题答案的全部，因为本研究表明：当前我国大都市公共安全事件高发频发的重要症结在于“发展治理”的悖论，其本质是相对滞后或现代化程度不足的政府治理能力，难以有效回应大都市快速发展中涌现的多重风险危机——与其说是黑天鹅式危机，不如说是灰犀牛式危机，它们理应是有关部门或官员认真履行职责就能及时发现风险苗头并采取措施应对或化解的。然而，事实上他们做得并不充分，这很大程度上是由于主观上的忽视或漠视以及“有组织的不负责任”，这归结起来就是组织失误的问题——它是大都市治理中的潜在风险演化为现实危机的深层根源，这就直接暴露了许多大都市政府风险（危机）治理能力不足甚至低下的现实，同时也为更深入地反思灰犀牛式危机的标本兼治和大都市政府风险治理能力现代化等问题提供了重要契机。

作为公共危机事件的前身，快速发展的大都市面临的多重风险及其复杂性催生了现实而迫切的源头治理需求。从习近平总书记强调的“城市精细化管理”和本文论证的组织失误这一深层次根源出发，治理我国大都市的灰犀牛式危机亟待政府风险（危机）治理体系和治理能力的现代化——其本质是政府风险治理模式的重塑，可从四个方面具体着手：

一是政府应充分审视其内外部环境，及时全面地收集潜在的风险或可预见危机的信息。这首先需要从国家治理的战略高度健全政府主导的风险评估与风险（危机）治理的机制或制度——它们的健全和有效运转，能够为切实提高对各种风险危机的监测预警能力和源头治理与动态治理奠定可靠的基础。其次，从主体角度看，社会力量如社会组织、企业和公民的适当介入能帮助政府更妥善地解决大多数组织中常见的“选择性注意”“噪音”和“信息超载”等问题，从而避免在风险情境中出现信息的阻滞、失真、不完全与误导，并实现风险知识的更新、扩散与学习，从根本上增强政府对潜在风险（危机）的有效感知与积极应对能力。因此，非常有必要构建一个能吸纳多元主体参与和协同、适应复杂环境的现代风险（危机）治理体系。

二是努力推动风险（危机）信息整合机制的创新与智慧型风险治理模式的建构。大数据、互联网+等新兴的技术与理念给政府的信息整合机制创新及风险治理模式重塑创造了有利条件。尤其是在全媒体环境下，新的信息整合机制（如大数据舆情监测）会对大都市治理中的风险识别与预警起到关键性作用。同时必须承认，智慧型风险治理模式不单单是大数据等技术手段的运用就能完全实现的，更在于政府部门真正具备信息资源共享的理念和可付诸行动的长远规划。正如审视失误中论及的“选择性忽视”，对可能的技术优势视而不见依旧会出现整合失误。唯有政府部门之间打通了信息交互的体制阻碍，切实加强了信息共享机制建设，信息孤岛现象才可能真正打破；进而在遭遇危机时尽快形成有效的行动方案，这样才会尽可能地避免整合失误，切实提高政府风险治理的能力。

三是健全政府风险（危机）治理的激励机制，努力实现政府组织与官员个体之间的激励相容。“政府治理的核心就在于设计一个合理的激励机制，阻止自由裁量权演变成合法伤害权……实现政府官员个人利益与政府治理目标之间的激励相容。”这一激励问题在政府风险（危机）治理中体现为：政府部门间的协调与合作何以可能和有效?如何推动科层制组织特别是政府官员更积极主动地履行风险（危机）治理的职责（缓解委托代理问题）?然而，解决上述问题却面临不少挑战，如风险决策者、管理者的保守与不作为，激励的不相容，严重腐败的机会使得体制能够给予官员个人的利益相形见绌。当务之急是改革政府的政绩观与政绩考核标准，如通过机制设计在官员绩效考核中尽可能地规避“不求有功、但求无过”等不作为的空间。进一步地，激励机制的设计应通过奖惩结合方式，引导组织成员尽力做出对组织整体有利而非仅仅对个别人或少数人有利的行为，这样才能真正促进官员利益与政府治理目标的相容。同时，在上下分治的制度环境下，亟须完善政府风险（危机）治理的顶层设计，建立健全一种权责匹配的制度化责任链条与监督体系。

四是强化政府组织与官员个人的风险（危机）学习，以便更好地应对挑战和避免重蹈覆辙。政府风险（危机）治理本质上就是一个对复杂风险环境和风险挑战的学习与适应的动态过程——“人们通常认为危机为学习与调整提供了明确的机会”，然而，“危机后政府学习与变革的能力受制于政府危机管理的迫切性与有效的教训汲取和改革艺术的迫切性之间的根本冲突”。这种冲突在当前的实践中就体现为：一方面，公共危机事件发生后的被动应对和“灭火”即“政府危机管理的迫切性”成为有关部门的主要工作内容。而由于现实利益和逃避责任等方面的缘由，关于危机管理的体制机制方面的反思被搁置一边了。

这就涉及冲突的另一方面，即有效的教训汲取和改革的迫切性对于一些组织或官员而言是可以高举轻放的，即“大事化小、小事化了”。因此，要缓解上述冲突，首先应尽快更新风险（危机）治理理念，努力追求从个案的解剖与反思迈向制度的建设与成长，只有这样，才是真正有效地风险（危机）学习，也才能尽可能地避免重蹈覆辙。

“今天比以往任何时候更有可能不把事件和混乱视为刚刚发生的不幸事件，而看作是不当的政治选择、政府政策和组织实践的不可避免的结果。”这实际上提醒我们：必须清醒地认识到大都市危机事件发生的组织根源并深思标本兼治路径的必要性。乌尔里希·贝克曾基于当时西方社会面临的问题提出以“再造政治”——即破除专门知识的垄断、管辖权的信息化和决策结构的开放等——来应对各种风险挑战。那么，21世纪初期中国高风险社会情境下的“再造政治”、大都市政府风险（危机）治理应当走向何方?

我们认为，当前许多公共危机事件特别是如灰犀牛式危机的爆发，固然有一些自然方面的原因，但组织失误等体制或制度层面的原因更值得关注；这类事件具有鲜明的政治性，在思考如何标本兼治时就应有深入的政治学（制度）分析，即不能停留在技术治理的行政学或管理学层面，而应迈向政府风险（危机）治理的政治学。

一方面，观念影响制度，在进行政治学分析时就应高度重视观念与认知的力量。就当前我国大都市政府风险（危机）治理而言，认知（思想）的更新与解放至关重要——各级党政组织和官员要切实增强风险意识、危机意识和忧患意识，善于运用底线思维并从防患于未然的角度做好本职工作。在既有制度环境下，亟待通过高层权威力量来推动更加深入的政府风险（危机）学习，牢固树立并不断强化风险意识，以便从根本上摒弃如下一些根深蒂固、过时或错误的想法：“可能是小概率事件”的侥幸心理；回避、漠视甚至否认风险（危机）存在的鸵鸟心态；事后“灭火式”的被动应急与刚性维稳思维；认为可以运用金钱和权力等资源“摆平”和“兜底”的消极性风险（危机）治理观念，等等。

另一方面，积极推动以风险源头治理和综合治理为目标的基础性、配套性制度的建设与完善，同时通过法治与规矩等切实增强制度的执行力。“制度不在多，而在于精，在于务实管用……要增强制度执行力，制度执行到人到事，做到用制度管权管事管人。”近年来，我国许多公共危机事件的爆发甚至类似事件接连发生，有关制度的不健全是重要根源，但同样值得关注的是制度执行问题，如由于组织和制度中的信息上传下达出现了严重问题，就会导致决策滞后贻误战机或决策失误失去应对危机的最佳时机。面对上述难题，当务之急是应从决策源头（亦是风险源头）着手，以建设弹性的社会治理体系为突破口，通过包容性决策过程和回应性强的风险沟通等制度建设，切实提高城市的抗风险能力；更为重要和根本的是，应进一步加强风险（危机）治理领域公权力运行与监督制度的建设和执行力，当前的关键着力点是各级领导干部：首先，进一步优化条块结构和府际关系，使得官员行使的权力和担当的责任尽可能地统一起来；各级领导干部必须将落实防患于未然和守土有责作为重要的政治担当——与之紧密相连的是加大危机事件问责和反腐败工作的力度；其次，各级领导干部必须切实增强科学发展、依法执政、应对危机和驾驭风险等方面的本领，善于在大转型和高风险的社会中有效处理各种复杂的矛盾、风险和危机等挑战。

2019年1月21日，习近平总书记指出：“面对波谲云诡的国际形势、复杂敏感的周边环境、艰巨繁重的改革发展稳定任务，我们必须始终保持高度警惕，既要高度警惕‘黑天鹅’事件，也要防范‘灰犀牛’事件。既要有防范风险的先手，也要有应对和化解风险挑战的高招。”2020年10月29日，党的十九届五中全会通过的“十四五”规划纲要指出：“坚持系统观念，注重防范化解重大风险挑战”，“提高城市治理水平，加强特大城市治理中的风险防控”。因此，在防范化解重大风险和大都市风险治理日益受到重视的大背景下，应将“预防性管控”、风险的源头治理和应急管理的关口前移等一些行之有效的经验和做法引入灰犀牛式危机等突发事件的治理中，这样将为切实有效地提高各级领导干部和政府风险（危机）治理的能力奠定更坚实可靠的基础。

此处，由于严重公共危机事件的爆发会直接影响从地方到中央的不同层级政府的形象、信任与合法性，因而将这类事件的应对与不同层级政府的回应性、治理能力与治理机制（制度），甚至是政权的合法性、稳定性与存续等议题结合起来进行研究就很有现实意义。限于篇幅，本文不具体展开，而将在后续的研究中使其细化和深化。

来源：《公共管理与政策评论》2021年第5期

本期编辑：歆欣

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