急诊科腹痛病人，被收入消化科后，医生发现搞错了

先问大家一个问题：肚子疼都是看消化科吗？

腹痛，是消化科医生的“老熟人”了，如果再加上恶心、呕吐等症状，是不是更像消化科的疾病范畴？

但往往事无绝对，具体情况还是需要结合病人的基础疾病及其他临床表现才能找到腹痛真正原因，以此来更准确地对症下药。

这不，急诊科王医生正纠结：这位腹痛的糖尿病患者，是该送到消化科还是内分泌科？

01

何先生一手拎着装有呕吐物的塑料袋，一手扶在家属肩上，带着虚弱不堪的状态被送进了急诊抢救室。

常规检查完善后结果回报，其中最重要的有这几项：尿糖3+，尿酮3+，血糖＞12.9mmol/l，血淀粉酶257U/L且血象明显升高。

虽然血淀粉酶升高未达正常上限三倍以上，但如果是急性胰腺炎那就不容小觑了。

于是王医生立即给何先生完善了上腹部CT，所幸的是，腹部影像学结果并没有急性胰腺炎的征象，其他上腹部脏器情况也没有明显急性疾病的表现。

上腹部CT结果

第一时间，虽然王医生已经为何先生用上了奥美拉唑制酸护胃、甲氧氯普胺止吐补液，再加上消酮等一系列处理后，何先生仍然时不时地呕吐几次。

所以，不能排除有无其他消化系统的急症，为稳妥起见，王医生决定将何先生送到消化科病房。

02

捂着肚子满脸痛苦的何先生在妻子的陪同下，来到了病房办理住院。经过急诊初步治疗后的病人，似乎还是疼痛得严重。

“这次是因为什么不舒服来就诊的？”管床张医生按照常例询问病史。

何先生抬起头，面部狰狞地回答：“我就是……左上边肚子疼，一阵阵地闷痛，还有呕吐了好几次。”

“在肚子不舒服之前，您有没有吃过什么药或者不干净的东西？”张医生继续询问。

“没有，平时就是一直打着胰岛素，也没吃什么药。”何先生扶额，低下了头。

这时，他妻子却接过了话茬，“你怎么没有？前几天看直播还网购了些三无产品的鸭肉干和果脯。”然后扭过头，继续对张医生说：“他吃了之后就开始这样了，本来他又有糖尿病，我不让他吃零食的，谁叫他管不住嘴。”

听到被家人在医生面前“公开处刑”，何先生头埋得更低了，捂着肚子表示自己不舒服。

“如果是不洁饮食的话，除了他出现呕吐腹痛，你们家里其他人有没有在吃完后出现不舒服的？”张医生想确定一下真正病因。

“我也吃了，一开始是有点恶心、肚子疼，但过了半天我就自己好了。”病人妻子说道。

原来，何先生虽然才四十出头，但糖尿病病史已有8年之久。按理说，他应该对糖尿病患者的注意事项有所了解，但实际上他似乎并不认为这有什么大问题。

何先生因为嘴馋，平时饮食也没有节制；又因为怕痛，三餐前+睡前的血糖也拒绝监测，把血糖仪丢在了家里的某个角落。对于糖尿病病人来说，这些都是可以致命的习惯。

果不其然，何先生入院后的糖化血红蛋白明显升高，提示近期血糖控制不佳。

检查报告

03

回到疾病本身，就何先生的腹痛而言，张医生认为大致可以考虑以下三个方面：

1.急性胃炎

患者于不洁饮食后出现左上腹痛、呕吐等不适，外院及我院检查示血象升高、电解质紊乱等，故考虑该病可能。

急性胃炎的治疗也相对简单，主要是去除病因和对症治疗，包括治疗原发病，停止一切对胃刺激的饮食或药物，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜等。

2.急性胰腺炎

急性胰腺炎多有暴饮暴食、大量饮酒、胆石症等病史，有剧烈而持续的上腹部疼痛，也可位于正中或剑突下偏左；还会出现恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛的症状，甚至腹肌紧张，血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶显著升高。

而何先生虽然出现了左上腹痛，但程度尚可忍受，无向他处放射，伴恶心、呕吐、发热等不适。另外，于我院查血淀粉酶及血象虽均有升高，但上腹部CT检查未提示急性胰腺炎病变。并且，糖尿病酮症酸中毒引起全身代谢的紊乱，亦可造成一过性的胰腺损伤，引起血淀粉酶一过性轻度升高，待酮症纠正后，淀粉酶指标会自然而然降至正常范围。

所以暂不支持急性胰腺炎的诊断。

血淀粉酶变化趋势

3.糖尿病酮症

糖尿病酮症可刺激腹膜神经丛及毒性代谢产物，造成腹腔内脏微循环障碍均可能引起腹痛。

何先生既往有糖尿病病史，平素未规范用药及监测血糖，此次不洁饮食后出现呕吐，呕吐大量丢失体液后可能就会引起糖尿病酮症，综合考虑，故该病不能排除。

04

在入院后，由于何先生的糖尿病酮症还未完全纠正，且呕吐次数及量不少，医生考虑体液丢失较多，因此首要任务是补液、消酮及纠正电解质紊乱，另外继续用奥美拉唑制酸保胃。

已经出现脱水表现的病人全身无力地躺在床上，尽管已经在用药治疗，但呕吐的情况一时之间并没有完全消失，所幸入院后的几次呕吐量不多，且都是淡黄色水样物质。

不过，夜里不平静的事情还是发生了。

“医生，快来看看我们13床，他好端端地吐了点黑色的东西出来，是不是血呀？”何先生的妻子着急忙慌地找到夜班医生，赶忙将他拉到了床边。

呕吐物是咖啡色样，像是少量出血的表现，不过夜班医生查看了病人的生命体征还算平稳，急查的血红蛋白也没有明显下降，于是立即将呕吐物送检做隐血试验。

当结果出来后，夜班医生最后考虑病人应该只是频繁呕吐导致胃黏膜有轻微的撕裂出血，好在出血量不多，不过也需要继续密切观察，以免剧烈呕吐引起贲门撕裂等危急情况。

05

经过了几天的积极治疗，何先生的糖尿病酮症酸中毒总算纠正了，腹痛症状也有明显减轻。

恢复一些精神的何先生在查房时开始感到疑惑，于是问医生：“我这次吃点零食怎么会肚子疼得这么厉害？听你们说和我这个糖尿病有关，这到底是怎么一回事呢？”

“医生，趁这次住院你要帮我好好劝劝他，出院之后控制饮食、规律用药之类的。他呀，平时可乐、零食都没节制的，说也不听。”家属补充道。

主任便耐心解释：“你知不知道有句话叫‘病从口入’啊。你平时既不规范用降糖药，又胡吃海喝的，这样是很容易发生糖尿病酮症酸中毒的，腹痛、呕吐这些都是这个病的表现。所以，你知道自己今后要怎么做了吗？”

糖尿病酮症酸中毒引起腹痛的机制，简单概括为以下三点：

1.刺激腹膜神经丛，引起腹肌紧张，形成假性腹膜炎，故而出现腹痛。

2.酸中毒导致细胞内缺钾，酸碱失去平衡，水电解质紊乱，引起胃扩张和麻痹性肠梗阻而致腹痛。

3.酸中毒的毒性产物刺激腹膜，腹腔内脏微循环障碍，肠功能紊乱，故而腹痛。

当病人一旦确诊了糖尿病酮症酸中毒，应立即采取治疗措施。其治疗的目的是：首先，去除DKA的诱因；其后，纠正水和电解质紊乱、糖和脂肪代谢紊乱、酮血症和酸中毒；最后，防治脑水肿等并发症。

在实际临床中，我们都知道急诊时间特别宝贵，急诊医生很难一下子就准确地甄别出某症状一定指向某疾病。所以会有不少本应收入内分泌科的糖尿病酮症酸中毒所致腹痛的病人被误收入消化科治疗，这也是需要不断积累经验和随机应变的临床决策。

腹部包含了人体大部分的脏器，“腹痛”一旦发生，需要排查的原因就纷繁复杂，但危急时刻不要慌，只要抓住关键点，一切都可以迎刃而解。

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