课程笔记丨颈椎前路后纵韧带骨化切除术
01 制定颈椎OPLL的手术策略，需综合考虑6大因素
02 颈椎OPLL的手术入路：后路减压 & 前路减压
03 平台型OPLL & 山丘型OPLL
04 前路切除OPLL
颈椎后纵韧带骨化（OPLL）是颈椎后纵韧带组织异常骨化压迫脊髓而引起临床症状的一种疾病，不断生长的骨化灶常造成椎管骨性狭窄和脊髓压迫进行性加重，因此颈椎OPLL往往需要外科干预。
手术治疗OPLL有前路和后路两种方式。到底选择前路还是后路手术，我们需要从适应证选择、技术层面和远期疗效方面进行客观分析。就前路手术而言，虽然直接切除骨化块存在操作难度大、技术要求高、脊髓神经损伤和顽固性脑脊液漏发生风险高等问题，但可以直接减压，很好的缓解患者症状。
来自北京大学第三医院的孙宇教授围绕前路手术治疗颈椎OPLL的手术规划、技术细节等方面进行详细阐述，现整理成课程笔记，与大家分享。
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颈椎OPLL的手术策略影响因素
病变范围：矢状位CT影像显示局部病变（短节段）还是广泛病变（长节段），冠状位CT影像显示宽基底还是窄基底病变；
骨化范围：是否累及硬脊膜的骨化；
合并症：是否合并神经根病；
矢状面平衡：是否伴有颈椎后凸畸形；
患者自身素质：年龄、是否肥胖、是否短颈、是否有颈椎既往手术史等；
手术医师素质：是否对颈椎手术方案及技巧有足够的熟练程度。
小知识
颈椎OPLL是非常严重的临床状况，主要表现为脊髓功能障碍，导致肢体瘫痪和运动功能紊乱。当JOA评分≤14分，我们建议尽早手术治疗，以彻底解除脊髓的压迫。
颈椎OPLL的手术入路
小知识
前路手术与后路手术相比较，前路手术对技术要求更高，手术难点更多，手术并发症发生率也相对更高。
颈椎OPLL的手术策略
小知识
颈后路椎板成形术的疗效主要依赖于脊髓向后退让的能力和颈椎本身曲度，前者取决于硬膜囊向后膨胀的程度、致压物在椎管的侵占率或减压节段等，后者则取决于颈椎是否前凸、平直或后凸等。
前路切除OPLL
了解OPLL的范围，决定次全切除椎体的数量和宽度，注意不能单靠术前CT确定骨化范围；
备好各种手术工具，如微型金刚砂磨钻、微型超声骨刀刀头、微型椎板咬骨钳、钩状神经剥离子等；
NO.2 术中技术要点
术中注意处理上下椎间隙，安装椎间撑开器，充分切除椎间盘组织，术中暂时保留上下椎间隙水平的后纵韧带，清理终板软骨； 将椎间撑开器在旁正中线处置入，便于显露，螺钉孔也可用于钢板固定螺钉； 先在椎体两侧开槽，但并不穿透，保留椎体后壁皮质骨，宽度保留13mm以上，再切除中间大块椎体；注意避免开槽过窄、上宽下窄或开槽偏斜，否则会造成减压范围不充分； 术中用骨腊封松质骨出血点； 术前根据测量的椎体宽度和高度，选择合适尺寸的植骨材料，比如大块髂骨、钛网或现在流行的3D打印的人工椎体等； 术中应充分显露OPLL的边缘，且一定要露出非骨化的后纵韧带； 在骨窗两侧，利用磨钻、超声骨刀或V形椎板咬骨钳，切断椎体后壁皮质骨，再利用后纵韧带钩先在一侧轻轻提起椎体后壁，再向一侧掀起椎体后壁，小心分离与硬脊膜的粘连； 超声骨刀的出现从某种程度上改变了椎体次全切术的方式，先用超声骨刀将目标椎体切成几个薄片，再用咬骨钳取出椎体中间切开的薄片，再用超声骨刀将椎体后壁轻轻切断，注意超声骨刀一定不能探入椎管。
小知识
Loop与Microscope的区别在于前者配置轻便，便于随身携带，上手快，几乎没有学习曲线，但它没有固定光源，放大倍数固定；而后者虽然比较笨重，且要求术中眼手配合，有一点点学习曲线，但术中放大倍数可随意调节，自带光源，实用性更佳。