七点一课丨王秋根：胫骨平台骨折，哪些情况下需要做急诊手术？（附病例分享）
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大家好，我是来自上海市第一人民医院的王秋根。今天我要跟大家介绍：
哪些情况下，胫骨平台骨折需要做急诊？
平台骨折多数情况下都需要择期手术，急诊处理是很少见的。作为临床医生不会做没有关系，但是你必须要能准确地做出判断，并告知你的上级医生「这个病人很危险，需要急诊手术」。
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胫骨近端骨折是一个非常容易发生并发症的骨折，股骨远端骨折和胫骨上端骨折也是下肢截肢率最高的两个部位的骨折。
下面，我们通过几个病例来了解一下，到底什么情况下，胫骨平台骨折需要急诊手术。
01
病例一
男性，23岁，车祸外伤致右小腿、右上臂畸形、疼痛，活动受限两小时。
这时候一定要注意：腘动脉是破裂了还是卡压了？
P.S. 临床决策到底是想继续观察，还是马上探查，都需要跟上级医生汇报，不能自作主张。
上述情况一定需要急诊处理，若不处理，这条腿很可能就会面临「被锯」。
之后当我们将患者腿放在屈曲60度左右时，或30～60度之间时，发现可以摸到脉搏搏动，这又让大家进一步放心了。
一周后，肱骨骨折闭合复位内固定做完，通过CTA发现，血管正好在骨头的后面，很危险。
伤后10天，我们开始处理胫骨近端的骨折。
面对这样的病人，手术前还需进行全面考虑：
手术体位是什么样子的？
外固定是否保留，还是手术当中作为牵引用？
手术入路应该怎样选择？
手术目的是什么？
手术技术：要放几块钢板？放在哪里？
手术当中是不是要对血管进行动态的观察或探查？一旦血管有问题，你有没有应对方案？
以上这些问题都需要提前考虑好，如果没有显微外科技术支持，也一定要请显微外科的医生来“陪伴”手术，有时甚至可以请他们直接“上马”，因为血管的状况不容乐观。
面对该患者，我们最终在平卧位做了胫骨平台骨折的固定，最后保住了腿。
02
病例二
王某某，57岁，车祸受伤。
左侧腘窝有软组织撕裂，拍片子看到胫骨平台非常粉碎性骨折。右侧足背动脉、胫后动脉搏动未触及，脚冰凉。踝关节主动背伸存在，肢体远端感觉存在。
软组织撕裂伤本身就是急诊指征，而且该患者还伴有脚冰凉。
检查后发现：
1、患者踝关节背伸存在，肢体远端的感觉存在，说明神经没有损伤；
2、通过X光片可以看到向前脱位，血管一定存在问题。这种情况比较危险，因为血管很可能会有内膜的卷曲损伤，最后导致截肢。
面对这种情况，首要是做清创，其次对骨折进行固定（注意，骨折固定跟伤口之间需要找到一个平衡点）。
对于上述患者，我们当时列了四个治疗方案，并将每一种治疗方案，以及实施方案的风险、后果等，都跟患者沟通和交流清楚：
清创，骨折复位内固定；
清创，血管探查，骨折复位内固定；
清创，外固定支架固定，骨折临时复位固定，血管探查；
清创，外固定支架固定，骨折临时复位固定，II 期截肢。
最后，我们在屈曲位下查看时发现胫骨骨块卡压动脉，情况比较危险，于是马上接了神经血管。但是神经血管接好后，固定就成了困难，所以我们对胫骨平台只是做成了一个临时性固定。
这就是我一直说的「保腿要紧」，保了腿才保功能，保好功能再看美观。
术后一个月，接下去到底怎么做呢？外固定支架是否要去除？克氏针是否要改为其他内固定物？这需要根据软组织情况来决定方案。
比较常用的是 I 期桥接外固定， II 期换成内固定；很少用外固定作为终极治疗，这种方式比较危险；另外，在 I 期软组织情况不好的条件下，先做游离皮瓣或者桥式皮瓣固定，再做骨折固定，但这个对医生的水平要求比较高。
所以，一般情况下我还是主张做 I 期的桥接外固定支架固定， II 期再来做内固定。
03
小结
种种非常惊心动魄的病例都告诉我们：平台骨折会有急诊的情况。遇到需要急诊处理时，如果你有能力，可以直接做手术；如果没有，则可以通过跟上级医生汇报，甚至请外院会诊，想尽一切办法把患者的腿保住，但无论哪种情况，都必须首先跟上级医生汇报。
除了以上两个病例，胫骨平台骨折需要急诊治疗的情况还有哪些？王秋根教授在唯医学院课程《揭秘胫骨平台骨折诊疗》中还分享了另外 3 个病例，强烈推荐大家观看。
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以上音频讲解、病例分享内容节选自唯医学院课程《胫骨平台骨折急诊治疗》。
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