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5个细节，搞定「TKA假骨模拟演练与单纯截骨对线“solo”」
一位初出茅庐的关节外科新手，往往需要经过三个阶段才能真正的在手术台上展现过人的刀法：
NO.1 听老前辈言传身教。掌握TKA基本的理论基础，知道不同假体设计的原理，知晓前参考、后参考、间隙平衡法、测量截骨法之间的门派之争。
NO.2 进行假骨模拟演练。当你已经大概知道将“大象放冰箱分三步”之后，还需要在模拟假骨上进行“打开冰箱门”，“把大象装进去”，“再把冰箱门带上”的实际操作。假骨操作在国外被称为Sawbone，从名字可以看出其大部分操作为截骨，因为模拟假骨缺乏软组织结构，因此并不能秀出完整的软组织平衡技法，但对于初学者掌握截骨核心操作，还是大有裨益。
NO.3 进行尸体实操。尸体操作在单纯截骨的基础上又加入了骨赘和软组织影响，只有从尸体操作毕业的种子选手最终才能进入关节外科的手术室殿堂。
本文的重点内容就是上述提到的第二步——假骨模拟演练与单纯截骨对线“solo”。
这是关节科新手的一小步，却是充分掌握TKA操作的一大步。
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01. 认识TKA基本的手术器械
TKA十八般武艺必须配套十八般兵器，不考虑假体的不同设计语言和不同厂家，假体的配套器械无非就分为几个部分：测量器械、截骨器械、辅助器械、试模和假体。
模拟训练时，你必须清楚每一种器械的使用法则和原理，当你真正成为大师后，你终将获得一套自己的使用习惯，以及一套最称手的截骨“尖儿货”。
截骨前做标记是对TKA最起码的仪式感，开皮前手术切口要做标记（假骨模拟忽略），胫骨结节要做标记，股骨侧要画出Whiteside、Insall线，这对于新手掌控截骨深浅，把握股骨外展外旋大有好处。而真正刀法纯熟后，往往可以做到“眼前无线，心中有线”，一个韧带止点，一个骨性标记皆可为线。
03. 测量截骨法、间隙平衡法
测量截骨法与间隙平衡法的手术侧重点和实施步骤略有不同。
测量截骨法往往通过对骨性标志的定位，然后按照膝关节运动力学理论进行截骨，往往按照手术截骨器械的设计语言step by step的操作，然后清除骨赘、实施软组织松解，最终可以获得理论上的屈伸间隙平衡，因此测量截骨法适合新手。
而间隙平衡法需要术者具备一定的经验，不同于测量截骨，间隙平衡法是结果导向的，其在清除全部骨赘，松解完全部软组织后，基于内外间隙平衡的原则进行截骨。因为间隙平衡法是基于内外间隙平衡的方式进行截骨，因此截完骨后，无需再做过多处理，便达到了屈伸平衡。
实际的手术过程中，术者很难准确的把握好骨性标志，许多骨赘也很难在显露初期便清理干净，软组织松解也不是一蹴而就的工作，因此高手往往是将测量截骨法和间隙平衡法联合起来使用，我们叫做Hybird。
“话说天下大势，分久必合，合久必婚”，大概就是这个道理。
04. 前参考和后参考
前参考和后参考指的是股骨外旋四合一截骨板安放和截骨时的参考模式。
前参考是主要为保证股骨远端前皮质不会Notch和Overstuff而进行四合一截骨；后参考是为保证股骨后髁保留足够的Offset而进行的截骨。
前参考、后参考孰优孰劣见仁见智，手术台上我们需要注意的是二者配套的器械不同，针对不同病例，我们需要考虑的角度不同。
05. 模拟操作中的小细节
尽管模拟假骨没有血肉和灵魂，我们在操作的过程中也要注意真正TKA时所要关注的细节。比如股骨开髓点一定要在股骨通髁线和髌骨轨迹的交点；股骨开髓进钻的方向要注意与股骨髓腔平行，不可过度抬手和压腕；开髓后注意用吸引器充分吸引髓腔，避免插入力线杆后造成股骨髓腔压力过高而形成脂肪栓塞；股骨假体安装可以适当偏外，胫骨假体安装适当偏外和偏后，这些可以使术后患者获得更好的髌骨轨迹。
总结
假骨模拟训练是关节科新手由理论向实践过度的重要环节，也是熟悉器械，淬炼刀法的必经之路。所有可能在真实病例中碰到的错误，尽可能的在模拟训练中加以克服，这才能为以后由“青铜”走向“王者”铺平道路。
截骨的理论和流派十分众多，只有在模拟训练中找到最适合自己的套路，才能在未来的手术过程中形成自己的风格和招法。就像股骨髁间截骨同时可以使用凿子和锯，有些大师喜欢用锯，如果你问他为什么用锯而不用凿子，他会说：“我习惯用锯，用别的我咳嗽。”
上述内容是来自「全膝关节置换术-假骨操作演示」，本课程由上海嘉会国际医院吴海山教授精心统筹和讲解。
整体视频不仅介绍了TKA手术操作所需器械、术前规划、术中截骨的不同方式操作要点以及TKA置换中的注意事项等内容；吴海山教授还分享了在TKA术中假体放置的基本原则、各类情况处理方式及假体安置后稳定性检测等方面的经验。
课程非常适合开展规范化关节置换技术的关节外科医生群体学习。
如果还想了解更多精品内容，可以下载唯医骨科APP，找到「唯医学院-关节学院」，大师将带你系统学习TKA手术技巧。
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作者 | 吴海山-上海嘉会国际医院编辑 | 郑诗豪策划 | 唯医骨科-平台运营部
干货 | 胫骨高位截骨，治疗膝骨关节炎的十问十答（建议收藏）
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