不同情况下，THA术后髋关节脱位的应对之策
作者：Javad Parvizi
编辑：张占丰 湖州市第一人民医院
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01.
不同情况下
THA术后髋关节脱位的原因
在绝大部分情况下，THA术后脱位至多发生一次，这样的情况基本都可以通过保守治疗来解决。
另外，THA术后脱位的影响因素也有多种，包括：患者本身的因素，假体位置、手术的入路等，其中：
术后早期脱位的原因主要有：假体位置不良，外展肌功能不全，患者依从性差等。
术后晚期的脱位原因主要有：聚乙烯衬垫的磨损，不易发现的假体位置不良，神经功能退变以及创伤等。
在以上这些脱位原因中，我们需要重点关注的是一些不易察觉的假体位置不良。因为在这种情况下，患者在早期并不会有明显的症状，但随着患者肌肉力量的下降，就会出现脱位。
对于复发性的THA术后脱位，我们的治疗选择有：更换大直径的股骨头，大转子的滑移截骨改善外展肌力量，使用限制性衬垫，使用双动头假体。在双动全髋假体出现之后，限制性衬垫的使用逐渐减少。
02.
髋臼假体位置不良
造成THA术后脱位怎么办
对于髋臼假体位置不良而造成的THA术后脱位的最好的办法是髋臼杯的重新安放，对于一些轻度假体位置不良的患者，需要进行特殊的影像学检查。
同样的，另一位患者在THA术后出现脱位，X线仔细观察会发现髋臼杯的位置有不正常之处。经过CT检查发现，髋臼杯处于后倾安放的状态。
03.
通过股骨侧&髋臼侧
评估假体位置是否正确
如何评估假体的位置是否正确？可以从股骨侧和髋臼侧分别看待。
在股骨侧，假体的位置和偏心距的重建很重要，在髋臼一侧，假体前倾角外展角的控制很重要。存在双下肢不等长同时合并脱位的患者中，髋臼位置不良是一个需要重点引起医生关注的问题。
比如下面这个患者，双下肢存在严重的不等长，并出现了髋关节的脱位。原因是：术中医生发现髋臼杯安放过于垂直，于是增加股骨颈长希望获得稳定性，但结果却并不能让人满意。
NO.1 面对股骨侧
置换之前，髋关节存在款内翻和髋外翻两种情况，首先需要在术前确定髋关节的旋转中心，术中需要重建这一旋转中心。
对于髋内翻的患者，需要注意的是避免将偏心距做小，这样会增加脱位风险，而对于髋外翻的患者，需要注意避免将偏心距增大，否则患者会出现外展肌疼痛。因此术前的模板测量非常重要。但是在一些困难病例中，比如强直性脊柱炎形成的融合髋，对组织张力的判断就变得十分重要。
对于陶瓷对陶瓷界面，同样也需要将外展角减小，这样可以减小界面的磨损。
髋臼放置的标准位置首先尽量与泪滴下缘平齐，如果髋臼放置位置过低，会造成术侧肢体的延长。
04.
THA术后复发性脱位的治疗
临床上遇到THA术后髋关节不稳的患者，首先应该先拿到其初次THA术前的髋关节影像资料，评估偏心距，颈干角等数据。然后评估初次手术之后假体的位置，之后要准备充足的翻修工具，以便于术中若确认髋臼位置不良，可行翻修之用。
在翻修时，需要取出内衬，取出内衬之后才能更清楚的看到髋臼杯的位置、固定的牢固程度等情况。如果在术中发现髋臼杯位置没有明显异常，固定也很稳定，则需要考虑到外展肌力不足的可能，对于这样的患者，需要使用限制性内衬来增加关节的稳定性。
如果限制性内衬和外杯的锁定机制匹配，可以直接安装，否则也可以使用骨水泥将内衬固定在外杯上。但是限制性内衬需谨慎使用，只有在严重的外展肌力缺失，或不明原因的髋关节假体脱位的情况才能考虑使用。因为限制性内衬作用在髋臼假体上的应力过于强大，需要在臼杯上置入多枚螺钉固定，而且不适用于初次THA。
使用限制性内衬尽管可以获得较高的成功率，但也伴随着高磨损，活动范围丢失，松动率增加等并发症，因此一旦限制性内衬失败，结果是灾难性的。
近年来，双动全髋系统的出现使THA术后复发性脱位的治疗有了新的解决方式，也取得了很好的效果，其应用前景非常值得期待。
总结
THA术后髋关节脱位并非罕见的术后并发症，需要引起临床医生足够的重视，寻找脱位的原因是治疗成功的关键，尤其需要重视髋臼杯安放是否准确，对于难以明确原因的THA术后不稳定，现在除了限制性内衬之外，还有双动全髋系统来帮助我们解决这一问题。
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