胫骨高位截骨的3大基本原则
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膝关节骨关节炎是常见的膝关节疾病,常会出现膝关节疼痛和功能障碍。内翻膝常会导致膝关节内侧间室的压力增加,年轻和活跃病人可以通过胫骨高位截骨(high tibial osteomy,HTO)进行矫正,常见的HTO的方法包括:内侧闭合截骨和外侧开放截骨,两者都能获得满意的临床疗效。
HTO通过矫正胫骨的骨性内翻畸形(关节外),减低内侧间室的负荷,从而缓解疼痛。
单髁关节置换术(unicompartment knee arthroplasty,UKA)通过置换磨损的内侧间室的关节面(关节内),解决内侧软骨的磨损,从而缓解疼痛。
以全膝关节置换术为终点,10年生存率,
OW-HTO:90%;
CW-HTO:75%。
适应证:年龄<56岁
活动范围大于120度
BMI 25-27.5
非重度关节炎,除外髌骨低位,术前功能不太差,可结合韧带手术同期或分期应用。
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# HTO矫正下肢机械力线
正常的膝压力分布:
正常膝胫股关节在内外侧间室的应力分布是不均等的,内侧间室约60%,外侧间室约40%。
1、HTO减轻内侧间室负重
HTO术后,关节间室压力的改变与下肢力线(HKA)相关。外侧间室压力随截骨角度增大而增大,内侧间室压力随截骨角度增大而减小。
2、矫正畸形角度
HTO-最小的畸形角度:4度;
HTO-最大的纠正角度:目前关于HTO能够矫正的最大畸形角度,没有共识,文献报道高达20度,内侧撑开间隙最高可达19mm。最大的纠正角度受到撑开间隙愈合,截骨合页骨折,关节线的倾斜等因素的限制。撑开间隙大于13mm是延迟愈合的高危因素,不植骨时,要求内翻力线小于12度,撑开间隙大小与外侧合页骨折有明显的相关性,大于13mm时,骨折风险高。大的矫正角度可能导致关节线外侧倾斜。
3、HTO的目标力线:根据关节炎的严重程度而定,HKA过度矫正3-6度。
4、HTO术后
内侧髁水肿减轻,促进内侧软骨再生,促进半月板修复。
# HTO改变下肢关节线
1、HTO的最佳适应证:胫骨干骺端畸形(MPTA<82度),关节线的内侧倾斜。
2、关节线倾斜角:关节线与水平线的夹角,SKJLO:knee joint line obliquity,正常值在4度以内,大于4度为异常。
术后的关节线倾斜与术后的MPTA有明显的线性相关性,术后的MPTA越大,关节线倾斜越严重,膝关节的水平向剪切力越大,膝内侧间室的接触受力区域会逐步外移,接近内侧髁间嵴区域;会导致压力过度转移到对侧间室,从而影响手术结果。
HTO术后MPTA大于95度,外翻力线更大,关节线倾斜更明显,术后的KOOS评分更低,平均8.3年的临床随访证实,HTO术后MPTA小于等于94度,可以获得96%的生存率。HTO术后的MPTA预计的95度以上,应该进行双截骨,来同时维持下肢目标力线和膝关节线。
HTO在纠正大角度时,会造成关节线倾斜;同时过大的内侧撑开间隙,也会引起胫骨结节的外移和髌骨的低位,因此可采取结节下截骨。
3、后倾角变化
合页位置与方向:低位合页与标准位置相比,会增大后倾角,相比外侧方向,后外侧方向截骨会明显增加胫骨后倾。
调整后倾角:
伸直截骨:膝内翻,合并伸直受限;膝内翻合并前向不稳定;外翻截骨,减小后倾角;张开间隙后方明显大于前方。
屈曲截骨:膝内翻合并过伸;膝内翻合并后向不稳定;外翻截骨,增加后倾角;张开间隙前方大于后方。
4、HTO术后踝关节线
随着胫骨平台关节线逐步外倾,踝关节线逐步外翻;HTO术后59个月的随访发现,踝关节出现症状率20%。
控制踝关节线的外倾改变≤10度。
生物力学研究:踝关节线的外侧倾斜,尤其是超过10度以上,会明显增加踝关节的压力。
# HTO术后软组织再平衡
1、HTO+韧带不稳重建
Noyes将合并后外侧结构损伤的膝内翻分为三型,内翻程度逐步增加。
合并韧带损伤的HTO的手术时机选择:
2、外侧/后外侧结构不稳
“骨保护韧带”:合并有外侧结构松弛,尤其是外伤性外侧结构损伤的严重内翻患者,截骨矫形是基础手术选择;不进行力线矫正,韧带损伤修复的结果必然是失败的;单纯的力线矫正没有韧带修复的患者也可以获得一定的临床效果。
3、HTO纠正外摆步态
HTO使得下肢力线外移,内侧间室压力负荷减少,相应的外侧副韧带应力减低,重获内外侧软组织平衡。
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作者 | 王飞-河北医科大学第三医院
编辑 | 孙京涛-郑州市骨科医院
干货 | 胫骨高位截骨,治疗膝骨关节炎的十问十答(建议收藏)