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手术治疗复杂肱骨小头骨折,你必须掌握这个技巧

周琦石 唯医 2021-05-01


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肱骨小头骨折由Hahn于1853首次提出,占肘关节骨折的1%,是一种少见的肱骨远端关节内冠状面骨折。其损伤机制多是前臂伸展时摔倒,轴向应力经前臂由桡骨头传导至肱骨远端, 造成肱骨小头在冠状面上发生剪切骨折, 并常累及滑车关节面。
对于简单的肱骨小头骨折,通常使用外侧入路即可获得较好的暴露和固定,然而对于复杂的肱骨小头骨折,如果骨折涉及到后柱,累及滑车,粉碎程度较高,合并压缩性骨折,处理时有挑战性。
2006年Dubberley医生提出了肱骨小头新的分型方法,得到了国内外大量学者的认可,认为这一分型方法能更好地指导临床治疗。
这一分型将单纯的肱骨小头骨折定义为1型,肱骨小头累及滑车的骨折定义为2型,肱骨小头累及滑车的粉碎性骨折定义为3型,每亚型又根据是否累及后柱分为A、B两型。尽管这一分型较完整的涵盖了大部分的肱骨小头骨折,但仍有部分特殊的骨折无法将之归类。

图1 Dubberley分型综合考虑了肱骨小头前后柱的骨折情况


图2 无法通过Dubberley分型归类的特殊骨折

       


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肱骨小头骨折因累及关节,保守治疗无法达到满意的骨折复位,会形成撞击、肘关节僵硬,创伤性关节炎等并发症,因此手术治疗是首选的治疗方式。
切开复位内固定能够直视下解剖复位,并允许患者术后早期行关节活动锻炼而被绝大多数学者所推崇,成为目前治疗肱骨小头滑车骨折的主流方式。
术入路根据骨折类型和部位的不同,主要采用肘关节外侧入路、肘关节前外侧入路、后侧经鹰嘴截骨入路、肘关节镜治疗及Kaplan入路联合前内侧入路。


图3 肘关节可以利用的各种入路


可扩展的肘关节外侧入路是最常用的手术入路。以肱骨外上髁为中心做切口,远端切至桡骨头平面,近端根据骨折的显露需要切开,肱骨远端前外侧柱的显露常通过Kaplan间隙,即从指总伸肌和桡侧腕长短伸肌之间进入。如Dubberley分型中1A型和2A型都可以采用这一入路。


图4 Kaplan入路的具体情况


肘关节前方入路通过肱二头肌内外侧的肌间隙进入,其优势在于可以清晰的暴露肘关节前方结构,对于肱骨小头骨折的复位比较容易操作,同时如果使用螺钉固定骨折块,对螺钉置入角度也比较容易把握,可以在垂直方向置钉对骨折块进行固定。
其缺点在于,使用该入路时骨折的复位受到屈肘体位的影响,屈肘时前方软组织结构松弛有利于复位,但屈肘时肱骨小头受到阻挡反而不易复位。
Kaplan入路可以在复杂的肱骨小头骨折中发挥很好的作用,对于累及后柱的B型骨折,使用该入路可以在后方进行支撑钢板的固定,对于3B型的骨折,骨折前方累及滑车且骨折粉碎,后柱骨折有时伴有压缩,在处理时难度非常大。使用Kaplan入路时联合肱骨外髁截骨,可以增加视野,对处理这类复杂骨折有很大的优势。我们可以使用桌面技术将前方骨折复位,用克氏针将前方骨折临时固定,再通过植骨和后方支撑钢板固定,达到骨折良好的复位和坚强内固定。Kaplan入路联合肱骨外髁截骨,甚至可以处理尺侧关节面的问题,比如滑车骨折块向尺侧移位。


图5 复杂的肱骨小头B3型骨折X线表现


图6 肱骨小头前方骨折使用桌面技术复位


图7 使用肱骨外髁截骨技术增加关节面的暴露


图8 后柱骨折使用支撑钢板进行固定


肘关节前方入路通过肱二头肌内外侧的肌间隙进入,其优势在于可以清晰的暴露肘关节前方结构,对于肱骨小头骨折的复位比较容易操作,同时如果使用螺钉固定骨折块,对螺钉置入角度也比较容易把握,可以在垂直方向置钉对骨折块进行固定。
其缺点在于,使用该入路时骨折的复位受到屈肘体位的影响,屈肘时前方软组织结构松弛有利于复位,但屈肘时肱骨小头受到阻挡反而不易复位。因此,对于2A型骨折,前方入路是具有优势的,手术操作中需注意复位的技巧。


图9,10 肘前方入路进行关节面的暴露


图11 一例肱骨小头2A型骨折的三维CT表现


图12 使用前方入路进行螺钉固定


对于复杂肱骨小头骨折,手术策略制定的核心问题是后柱的完整性,如果后柱是完整的,可以使用各种入路来进行固定,如果后柱不完整,出现压缩骨折或粉碎性骨折,Kaplan入路联合肱骨外髁截骨可以很好的处理这些情况。



作者 | 周琦石-广州中医药大学第一附属医院

编辑 | 张占丰-湖州市第一人民医院

策划 | 唯医骨科-平台运营部

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