股骨颈内侧支撑钢板：比想象中更靠谱！

作者：叶晔  河南省洛阳正骨医院

编辑：睿嘉

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股骨颈Pauwels III型骨折临床上常见，骨折受剪力而不稳定，有报道称术后骨不连概率16%～59%，股骨头坏死概率11%～89%。
切开还是闭合？使用空心钉（正三角，倒三角等各种结构），还是接骨板（动力髋加压钢板（DHS），动力髁加压钢板（DCS），锁定钢板等），还是髓内系统都各有争论。
而股骨颈骨折内侧支撑接骨板技术（Medial Buttress plate）辅助空心钉技术是否安全，是否会进一步破坏股骨头血供，适应症是什么，效果如何，也都是热点话题。
本视频作者介绍了采用内侧支撑接骨板治疗股骨颈骨折最新的治疗理念，旁征博引并结合实际病例，证实了良好的治疗效果，值得学习参考。

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01.

 内侧支撑接骨板生物力学的必要性和适应证

股骨颈骨折的Pauwels分型是应用最广泛的分型系统，用于判断骨折稳定型和受伤机制。
有趣的是当查阅历史文献发现Pauwels分型的原始描述是I型：< 30°，II型：30°～50°，III型 > 50°；而现在主流观点认为的II型：30°～70°，III型 > 70°。

研究证实，对于Pauwels角较大的骨折病例中，94%病例出现下方骨折块，82%病例出现后方骨折块。
而生物力学证实，股骨颈骨折最重要的内固定力学位置是：

• 1、股骨头软骨下区；

• 2、股骨距拱型区；

• 3、外侧皮质。

下方螺钉的最佳位置应同时支撑这3点。

如果股骨距区域粉碎性骨折，将导致上述第（2）点缺失，造成内翻畸形，固定失败在所难免。

而进一步的生物力学证据也表明，使用内侧支撑钢板可显著增加内固定失效所需的应力（+83%）。

由此可见，在有显著内翻倾向的病例中，植入支撑钢板将获得较大的生物力学优势。

02.

切开复位

是否会损伤股骨头的血供？

而一项针对我国医生关于股骨颈Pauwels III型骨折固定方式选择的调查问卷结果显示：84%的术者选用3枚空心钉倒三角方式固定，而选择空心钉 + 内侧支撑钢板的术者仅为30.8%。主要原因是担心放置内侧钢板会进一步破坏股骨头血供，导致股骨头坏死。

那放置内侧支撑钢板是否会损伤股骨头的血供呢？

回顾近些年研究提示，股骨头的主要血供来自于旋股内侧动脉（MFCA， Medial femoral circumflex artery）。其发自股深动脉，从后方供应股骨头血供。故从前方入路操作，不易损伤该动脉。

发表在JOT杂志上的观点也认为，将支撑钢板放置在6点位置可避免损伤旋股内侧动脉。

目前并没有直接证据表明切开复位内固定会增加破坏股骨头血供的风险，而应更重视股骨颈骨折的解剖复位。

03.

手术技巧

1、手术入路：采用直接前入路（direct anterior approach）或者“Bikini”入路。该入路下，可良好暴露股骨颈，并便于复位和植入支撑钢板。

2、复位技巧包括：

Joystick技术，复位螺钉技术，点式复位钳技术等。

复位完成后，克氏针临时固定，并植入空心钉，呈倒三角（倒品字）排列。在内侧放置支撑钢板，适当预弯，对股骨头进行支撑。

总结

1. 正确的适应证选择和解剖复位对于疗效至关重要，理解旋股内侧动脉及其供应股骨头的分支的走向，并在术中加以保护；
2. 减少支撑钢板的预弯，增加支撑力；
3. 使用克氏针替代钻头，避免断裂；
4. 头钉对于抗旋很重要。
5. 如术后翻修，应避免后外侧入路，因为很难从这个切口取出内侧支撑钢板。

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