王岩教授：拆解手术视频，分步展示标准化腰椎后路减压固定融合手术的技术要点

讲者：王岩  解放军总医院第一医学中心

编辑：许应星  青岛大学附属医院

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本期学习重点

Contents

01  腰椎后路减压固定融合手术的适应证

02  体表定位及显露

03  关于减压的一些小技巧

04  椎间隙处理及Cage置入

05  腰椎后路减压固定融合术的手术技巧

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以下内容均来自

唯医骨科 APP-「医起说」直播课程

1953年Cloward首次提出后路腰椎椎间融合手术（PLIF）并将其应用于临床，开创了椎间植骨融合的先河。之后，随着椎弓根螺钉固定系统和椎间融合器的出现和不断改进，PLIF技术的融合率和临床疗效大为提高，使其成为治疗诸多腰椎退行性疾病的经典手术。虽然近年来，脊柱微创技术快速发展，腰椎后路手术开始向小切口、通道内、内镜下等方向倾斜，但是，对于严重的腰椎退行性疾病而言，手术视野的局限使得各种微创技术难以达到满意的减压效果，PLIF手术在长期疗效方面仍然具有明显优势。

减压与融合是PLIF手术的主要优势所在，其通过后方椎板的切除以充分显露椎管内容物，并在直视下行神经根减压，极大提高了减压效果和手术效率。同时椎管的开放便于大量的椎间植骨和牢靠固定，有效提高了术后融合率。因此，椎管的彻底减压、椎间的有效植骨以及后方的坚强固定，是PLIF手术长期临床疗效的保证，亦是标准化腰椎后路减压固定融合手术的基本要求。

为此，本期的视频直播课程，王岩教授通过一则典型的腰椎管狭窄症病例，将手术视频进行拆解，分步骤展示了标准化腰椎后路减压固定融合手术的各项技术要点，以及超声骨刀椎板减压与传统骨刀徒手减压的操作过程与注意事项。

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（视频讲解更清晰哦～）

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01

腰椎后路减压固定融合手术适应证

腰椎后路减压固定融合手术是腰椎疾病的终极治疗方式，其适应证为：不稳性腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、巨大型椎间盘突出症、复发性椎间盘突出症，尤其合并畸形的患者。

02

病例介绍

一般情况：患者男性，47岁，主诉“腰痛伴左下肢放射痛2年加重3月，间歇性跛行500米。

辅助检查：

术前X线片提示：L4/L5不稳定；

CT检查提示：L4/L5椎管狭窄，关节突关增生；

MRI提示：L4/L5椎间盘突出明显，椎管狭窄。

诊断：腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出、腰椎不稳。

03

体位及体表定位

1、体位：采用标准俯卧位，注意腹部悬空，以降低腹内压，减少出血，同时保证体位满足透视的需要。

2、体表定位：体位摆放完毕，进行术前责任节段的确定，可采用两种方式：

①根据术前X线片和体表解剖标志定位，标记手术切口，这样对于存在解剖变异的患者误差较大；

②根据术前C臂透视定位，标记手术切口。采用平行克氏针法，同时还可以确定上位和下位椎弓根的位置，指导术中椎弓根螺钉置入。

 手术体位

体表定位

04

切开显露及术中定位

无菌条件下，进行严格的消毒和铺单，根据术前的体表标记，依次切开皮肤、皮下组织，沿棘突向两侧行骨膜下剥离椎旁肌，显露椎板和关节突关节。用椎板拉钩牵开并保护椎旁肌，显露进钉点，然后进行透视定位以确定责任节段。透视定位有多种方法，置入椎弓根开路器或以kocher钳夹住横突根部再进行透视。

切开显露

透视定位

05

椎弓根螺钉的置入

完全显露目标节段，以“人”字嵴顶点（即峡部外脊与副突内脊交点）为进钉点，制备钉道，置入椎弓根定位针，透视确认钉道位置，确认位置满意后，取出定位针，置入椎弓根螺钉。

“人”字嵴开口 

置入椎弓根螺钉

06

减压

对于间隙塌陷的患者，可先适当撑开椎间隙，然后再进行减压。减压范围包括椎板、上关节突反折部、关节突尖以及侧隐窝。

1. 超声骨刀减压具体步骤：

①椎板减压：切除棘突后，沿双侧椎弓根峡部垂直于椎板行横形截骨，椎板截透后可通过撬动下关节突将整个椎板一起掀起，完成椎板减压。

注意：超声骨刀截骨时需穿透骨质，以出现落空感为度，切勿用力下压，避免损伤硬脊膜和神经根。

椎板减压（超声骨刀）

②侧隐窝减压：掀起椎板后，切除黄韧带组织，暴露椎管内容物及下位椎体的上关节突。然后垂直于神经根走行的方向，以超声骨刀切除上关节突尖部及反折部，即可完全显露神经根。明确其走行方向及残余的压迫情况，并用椎板咬骨钳继续咬除上关节突部分骨质，对出口神经根进行彻底减压。

注意：切除黄韧带时可用神经剥离子垫在下方以保护硬脊膜。减压时需坚持“送你送到小村外”的原则，确保减压彻底。

侧隐窝减压（超声骨刀）

2. 徒手减压具体步骤：

在没有超声骨刀的情况下，行徒手减压，这也是我们最常用的椎板减压方式。以咬骨钳咬除棘突后，按照图中绿色部分所示范围对椎板进行切除。减压时可先用咬骨钳咬除大块骨质，再用椎板咬骨钳咬除椎板骨质。充分显露椎弓根峡部，参照椎间隙方向，用骨刀将峡部截断，再用骨膜剥离器将下关节突撬起，然后完整取出整块椎板骨质。暴露椎管后，使用椎板咬骨钳切除上关节突反折部及关节突尖，对神经根进行彻底减压。

注意：对于严重的椎管狭窄病例，可能存在硬脊膜与黄韧带粘连，减压时可用棉片垫在硬脊膜上方进行隔离，防止硬脊膜损伤。同时需用神经剥离子边分离边减压。用骨刀截断峡部时，需要注意角度和力度，切忌使用暴力导致神经根损伤。

峡部截骨（徒手） 

侧隐窝减压（徒手）

07

椎间隙处理及Cage置入

对神经根进行充分减压后，将神经根与硬脊膜牵开，预先对椎管内静脉丛进行电凝以预防出血。然后处理椎间隙，切开纤维环，铰刀逐级扩大，完全摘除髓核组织，并用刮匙处理椎间盘软骨终板，置入试模以确认Cage的型号。将切除的棘突与椎板骨质修剪成骨粒，并用注射器管置入椎间隙，压实之后置入Cage。

注意：Cage仅作为椎间隙高度的支撑，大量的植骨才是融合的保障。

椎间隙处理

植骨

08

椎间隙加压

Cage置入完毕后，需再次探查神经根，确认减压是否彻底，椎间盘组织是否摘除干净，有无骨粒脱落等情况。确认无误后，对椎间隙进行加压，防止Cage退出，促进植骨融合。充分冲洗，放置引流管，逐层关闭切口。

再次探查神经根

椎间隙加压

09

术后康复

术后第一天可在腰围保护下下地活动，术后2-3天视引流量情况给予拔除引流管（引流量少于50ml）。

10

腰椎后路减压固定融合术的手术技巧

Tip 1. 减压范围

无论采用超声骨刀截骨还是徒手截骨，均需对椎板、上关节突反折部、关节突尖部以及侧隐窝进行彻底减压，不留隐患，将神经根做到“送你送到小村外”。

Tip 2. 大量植骨

间隙内大量植骨是提高融合率的重要保证，Cage的作用仅仅是支撑以维持椎间隙高度，为植骨融合提供有效空间。具体操作时首先要进行彻底的终板处理，直至终板面渗血，然后在椎间隙内植入大量自体骨粒。

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总结

传统开放融合手术与各种微创手术之间并没有孰优孰劣，最终的临床疗效取决于适应证的把握和标准化的手术操作。就腰椎后路减压固定融合手术而言，在严格把握手术指征的前提下，明确的责任节段定位、充分的椎管内减压以及大量的椎间植骨融合是长期临床疗效的重要保证。

# 问答 #

Q1 对于症状在L5/S1节段，但是L3/L4节段也有明显椎间盘突出的患者，您如何选择手术节段？L3/L4节段是否需要处理？

查体非常重要，首先通过查体看有没有来自L3/L4或L4/L5、L5/S1的症状。第二需要通过椎间隙或者小关节突的封闭来判断责任节段。其次需要考虑患者年龄、合并症以及全身情况，来选择导致主要症状（有时可能只有70%-80%）的责任节段。

Q2 请问您如何看待通道下的腰椎后路手术与传统开放手术的长期临床疗效？两者都有哪些优劣？

尽管目前的脊柱微创技术，包括Tube技术、MIS-PLIF、MIS-TLIF等等均具有非常好的前景，但是长期的临床证据表明，作为经典手术，传统的后路椎板减压融合内固定术具有明显优势。

此外，应严格把握适应证，辨证地看待问题。对于单纯椎间盘突出明显，椎管内退变不严重的患者，微创技术较有优势。而对于严重退变的老年腰椎管狭窄症患者，传统开放手术最为适合。此时只有切除椎板，打开侧隐窝，进行彻底的神经根减压，才能取得良好的手术疗效。腰椎后路椎板切除融合术是腰椎退行性疾病的终极手术，也是最为基本的脊柱外科手术之一。我们在开展各种微创技术之前，应熟悉并掌握该技术，临床操作时才能游刃有余、心中有数。

Q3 请问王教授，术中如何准确判断神经根减压是否彻底？

椎管狭窄往往合并有黄韧带增生、肥厚，关节突关节肥大，这时我们首先需要将椎板切除，然后对上关节突反折部的侧隐窝进行彻底减压。采用“送你送到小村外”的方法，边减压边用神经剥离子进行探查，直到神经根没有压迫为止。

Q4 请问王教授，合并黄韧带钙化与硬膜囊粘连的患者，减压时都有哪些技巧？

如果粘连较重，有条件的话建议在显微镜下进行操作，以清晰显示粘连部位，并进行仔细分离。无法应用显微镜时，将椎管彻底打开，直视下进行减压操作。

Q5 对于单纯峡部裂的患者，使用峡部裂螺钉时都有哪些适应证？

首先要明确患者有无症状，其次要判断腰部的症状是否由峡部裂所造成。然后结合病史、症状、体征以及影像学检查，明确诊断和手术适应症。

Q6 行椎管减压时，有时容易损伤神经根周围的静脉丛而导致出血，此时如何进行有效止血？都有哪些技巧？

我曾经遇到一个病人，椎管和椎间盘都没事，但是行走一段时间后有间歇性跛行症状。从MRI中可以看出，椎管内静脉丛充血严重。在对此类患者或者神经根压迫时间较长的患者进行手术时，彻底减压之后会出现明显的椎管内静脉丛充血，操作过程中易导致损伤而大量出血。因此，在减压之后，需要先将神经根与硬膜囊牵开，对椎管内静脉丛进行彻底地预止血，然后再进行其它操作。

Q7 对于高位的腰椎间盘突出（L2/L3），是否需要椎间融合？还是减压固定+横突间植骨即可？

如果具备融合的指征还是需要进行椎间植骨融合。单纯减压固定+横突间植骨的融合率不确切，不仅需要延长卧床时间，而且易出现椎间高度的丢失，甚至导致固定失败和复发。

Q8 请王教授介绍下全椎板术后的康复情况，几天下地行走，佩戴腰围多久，建议多久后开始日常生活？

一般情况下，全椎板切除以后手术当天或者第二天就可以下地行走，佩戴腰围三个月。手术三个月后，患者的日常生活基本无太大问题。

Q9 大量植骨是否会导致对侧突出，出现对侧症状？

在进行椎间隙处理时，我们已经将椎间盘组织摘除干净，加之侧隐窝的彻底减压，对侧一般不会出现症状。

Q10 请问减压时有时候椎管后壁的静脉怒张比较厉害，有时止血有些困难，您在使用双极电凝有哪些止血技巧以及注意事项？

首先我们在进行彻底减压的基础上，将侧隐窝完全打开，充分显露神经根，并将神经根与硬膜囊牵开，再用双极电凝对怒张的静脉丛进行彻底止血。

Q11 请问王教授，退行性脊柱侧弯合并股骨头坏死，下肢长短不一，先做腰还是先做关节，如何平衡外科治疗策略，谢谢！

建议先做脊柱，将畸形矫正后，根据骨盆的形态来指导关节手术，以利于下肢长度的恢复。尤其对于僵硬性的脊柱侧弯，如果先做关节则更容易造成下肢长度的差异，影响手术疗效。

Q12 王岩教授好，请问用骨刀或超声刀切除椎板时如何才能确定椎板已穿透？如何确保下方的硬膜囊的安全呢？

一般情况下，在穿透椎板骨质后会有落空感，此时就应停手，不要再往下切，这样一般来说不会损伤到硬膜囊。

Q13 中青年患者融合2-3年复查融合满意，内固定后期是否拆除？

一般情况下不需要拆除，除非患者自己要求，因为现在内固定材料的生物相容性已经比较好。

Q14 请问大量植骨，多少量为佳？还有怎么样确保椎管内及神经根处没有碎骨块遗漏。谢谢

植骨时我们将植骨块用注射器置入椎间隙，并适当打压瓷实，植骨量需根据经验以能完全置入融合器为度，加之植骨前我们已经把椎板打开，并对双侧侧隐窝进行了充分减压，这样就可以准确判断椎管内及神经根处有无遗漏。

Q15 今天刚收了一个患者，症状在腰4/5，但腰5有滑脱、失稳，我们是否能够把腰5滑脱一起处理了？

首先需要判断症状是否完全来自L4/L5节段，然后结合病史、体征、影像学检查，以及硬膜外封闭来明确责任节段。对于合并有间歇性跛行的患者，一般情况下可能由L5滑脱引起，手术时也应一起处理。

Q16 腰椎后路椎间植骨融合术的减压范围和植骨量应如何按个体差异确定不同的减压和融合方案，术中应如何确定减压是否满意，植骨量是否满意，既能保证植骨充分，又能避免Cage后退？

在把握好适应证的前提下，完全切除椎板，上关节突反折部，打开侧隐窝，对椎管及神经根进行充分减压，这就是标准的减压范围。然后用切除的棘突以及椎板骨质进行大量椎间植骨，但需兼顾cage能够完全置入。

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关于「标准化腰椎后路减压固定融合手术」

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