髋臼后壁骨折治疗中的4大疑问 | 华西经验

作者：王光林  四川大学华西医院
编辑：张占丰  湖州市第一人民医院

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髋臼后壁骨折是一种最常见的髋臼骨折类型

约占所有髋臼骨折的1／4～1／3

虽然常见，但髋臼后壁骨折并不简单

首先，髋臼后壁骨折的类型不简单分，为3型，1型骨折，为简单骨折；2型骨折，骨折呈粉碎性；3型骨折，髋臼呈压缩性骨折。
第二，髋臼后壁骨折的治疗难度不低，骨折块粉碎，软骨下塌陷缺损，股骨头骨折，合并后柱骨折，以及骨质疏松型骨折，都是后壁骨折治疗中会遇到的问题。
第三，髋臼后壁骨折的合并症很多，如髋关节脱位，股骨头骨折，继发股骨头坏死，坐骨神经损伤，异位骨化，创伤性骨关节炎。
第四，治疗的效果不简单，保守治疗的后壁骨折不满意率可高达88%,手术治疗的不满意率也超过30%。超过1mm的骨折复位不良，患者的不满意率就会明显提高。因此髋臼后壁骨折是所有髋臼骨折中治疗效果最差的一种。

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01.

是不是所有的髋臼后壁骨折

都需要手术来治疗？

一般来说如果骨折合并髋关节不稳定或髋臼的包容性差导致关节的快速磨损，是需要手术治疗的。常见的手术适应症还有髋关节脱位闭合复位失败，脱位合并血管损伤，开放性骨折，坐骨神经进行性损害。

如何判断髋关节的稳定性，Calkins，Keith，Moed等医生都介绍了一些方法来帮助我们进行判断：

• 当后壁骨折累及>50％提示髋关节不稳定；

• 当骨折累及20％一50％的后壁时，Davis和Moed发现即使髋臼骨折专家也不能十分准确地判断髋关节的稳定状态；

• Firoozabadi医生发现即使当后壁骨折<20％的后壁时，仍有23％的髋关节不稳定。

因此通过骨折块大小判断并不可靠。

对于后壁骨折≤50％者进行髋关节麻醉状态下检查(examinalion under anesthesia，EUA)仍然是判断髋关节稳定性的决定性因素。

EUA的方法如下：全身麻醉后，患者平卧，患侧髋关节完全伸直并处于中立位。检查者缓慢屈曲患侧髋关节超过90°，再逐渐向股骨长轴施加全身的重力，此时用c型臂x线机观察髋关节正位和闭孔斜位，如此重复1次。如果头臼匹配良好(关节间隙等宽)，就进行第3次检查，并且内收、内旋髋关节各20°再次透视，一旦出现髋关节半脱位(表现为关节间隙不等宽)即证明髋关节不稳定。
也有学者认为，应该以臼顶出口点作为判断髋臼后壁骨折稳定性的重要指标，如果骨折距离臼顶中心<5mm,为关节不稳定，>9.5mm，为关节稳定。

02.

骨折的固定应该用什么方式？

单纯应用支撑钢板固定可以吗？

对于1型骨折，也就是简单骨折，使用螺钉结合钢板的固定可以达到满意的效果；2型骨折，骨折呈粉碎性，应该使用弹簧钢板结合钢板进行固定；3型骨折，髋臼呈压缩性骨折，在螺钉钢板的基础上应辅助植骨和克氏针进行固定。单纯的螺钉固定与螺钉结合钢板固定相比，稳定性差。另一方面，如果仅使用钢板进行固定，失败的风险也会增加。对于3型骨折，合并关节面压缩，需要进行植骨。Kim医生提出了3型骨折的3个步骤：保护软组织的情况下，使用螺钉对边缘骨折进行固定；植骨填充松质骨缺损；支撑钢板进行支撑固定。

03.

在后壁骨折合并后柱骨折时

该如何固定？

首先应该复位后柱骨折，使用螺钉或钢板进行后柱的固定，之后对关节内的骨折块进行复位，用螺钉进行固定，然后在保护软组织袖套的情况下，对后壁骨折进行复位，用克氏针固定后，再以拉力螺钉固定，最后安放支撑钢板。

04.

老年人的髋臼后壁骨折

应该选择内固定还是人工关节置换？

目前的观点认为对于这一类骨折，首选还是植骨结合钢板及拉力螺钉的固定。如果出现以下情况：后壁边缘大面积的骨折塌陷，后壁穹隆大面积的骨折塌陷，合并股骨头骨折，严重的骨质疏松。在这些情况下，才考虑进行关节置换。

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总结

总之，后壁骨折多由高能量暴力造成，临床合并症多，手术效果难言满意。术前髋关节稳定性的评估至关重要。累计关节的压缩骨折需妥善处理。对于部分高龄的髋臼后壁骨折患者，人工关节置换是一种选择。

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