单纯外侧半月板切除术后最长时间的随访——至少20年的临床及影像学结果

本研究是多中心回顾性研究，目的是评估一组关节镜下正常膝关节经历外侧半月板切除术的病人的临床及功能结果，以及骨关节炎的患病率。并进一步确定外侧间室OA进展的危险因素。我们假定骨关节炎的患病率高于中期随访，以及女性病人的结果差于男性病人。本研究可能为外侧半月板撕裂的外科治疗提供精确的指导，以及为关节镜下外侧半月板部分切除术的远期疗效提供全面的了解。

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方法：本研究纳入89个稳定膝关节，关节镜下外侧半月板部分切除术的病人，平均随访22 ± 3年。


分析以下影响因素：年龄、体重指数（BMI）、活动量、力线、半月板损伤的类型、半月板切除的范围以及初始存在的软骨损伤。一个独立检查者回顾所有病人，使用主观KOOS和IKDC评分，以及客观临床和X线评分（IKDC评分）进行评估。使用对侧膝作为参考，计算OA的发病率和患病率。
结果：病人手术时平均年龄35 ± 13岁，外侧半月板损伤的主要部位在中部（79%）。末次随访时，高达48%的病人在术后22年从事中等强度和高强度的体力活动（术前为71%）。末次随访时KOOS评分为69%-82%，OA的患病率为56%，手术膝和健康膝的患病率差异为44%。对于手术膝出现OA，对侧膝正常的病人，OA的发病率为53%。OA的预测因素为手术时病人年龄大于38岁(BMI>30)，膝关节外翻以及手术时存在软骨和半月板退行性损伤。
结论：对于初始没有软骨损伤的稳定膝关节，关节镜下半月板部分切除术可以产生优良的结果。
病人进展成为症状性OA的高危险因素为：年龄大于40岁，BMI值大，膝关节外翻，以及手术时存在软骨损伤。
本研究为外侧半月板撕裂的外科治疗提供了精准的指导原则。  

对稳定膝的关节镜下外侧半月板部分切除术后15年以上的长期随访数据很少。很多文献发现，在骨关节炎（OA）进展方面，与内侧半月板切除相比，外侧半月板切除预后更差。
稳定膝外侧半月板切除术后10年和12.5年的随访报道显示较高的满意率(>95 %)以及大量的无症状患者(79.9 %)，有37.5%–84 %的病人发现有X线变化，但是与临床和功能评分关系不大。关节镜下半月板切除术后很多结果预测因素得到了讨论，但是关于这些数据尤其是有关外侧半月板切除尚未达到共识。

#材料与方法

继1996年法国关节镜协会协调和赞助的研究之后，我们在11个中心做了一个多中心回顾性研究。1982年到1986年，在参与研究的中心确定了97个关节镜下外侧半月板切除的病人。相关韧带损伤，骨软骨病变，后期韧带手术，以及所研究膝关节既往有手术史的病人给予排除。剩下89个病人有完整的病历记录纳入研究，随访时间均大于20年。
术前要识别以下因素：年龄、性别、BMI、体力活动情况、体育运动参与情况、下肢力线、创伤史、症状类型。
随访时，分析以下特征：年龄、性别、BMI、体力活动、下肢力线、半月板撕裂类型、半月板切除的量以及软骨损伤SFA分级：0级正常；1级软骨肿胀变软；2级软骨浅层纤维化；3级软骨深层纤维化；4级软骨下骨外露。
所有病人拍摄以下X线：下肢站立位全长位、标准的负重位膝关节正侧位。所有病人均拍摄Rosenberg 位并与髌股关节日升位相关联。
病人术前详细资料见表1。所有病人均行关节镜手术。半月板撕裂分为垂直纵裂、桶柄样裂、放射状裂、复杂裂伤、退变型或水平裂。排除盘状半月板。半月板切除的量分为：内1/3部分切除，内2/3部分切除，或外侧半月板全部切除。
所有中心的术后治疗相似：允许完全负重，推荐早期回归体育运动。
一个独立的检查人员对病人进行临床回顾。使用主观和客观IKDC评分对回归体育运动进行评估。所有病人均主动自己汇报KOOS评分。同一检查人员对X线进行回顾，并记录最异常的X线结果，非手术膝关节作为基线对照。使用IKDC关节间室分级（0级正常，1级关节重塑，2级关节间隙狭窄≤50%，3级关节间隙≥50%），记录最异常的X线结果。对于OA变化，每个膝关节都注意OA的患病情况。因此，计算OA累及和未累及的患病率差异。为了精确评估半月板部分切除发生OA的真实情况（3级和4级），建立一组64个病人正常对侧膝关节X线作为参照。这些膝关节均无症状，没有明显的外伤史或手术史，可以用作对照。
把病人分为4类进行结果评估：(A) “健康”病人（无症状，无X线OA）；(B)病人有X线OA无症状；(C)病人有症状，无X线OA；(D)病人有症状，有X线OA。
2008年12月9日通过瑞士日内瓦州伦理和研究委员会伦理审查。

表1.病人术前和术中的资料

#统计分析

使用Statview* 5.0记录人口学、临床、X线及关节镜变量。对分类变量使用卡方检验和费希尔精确检验。对连续变量使用单尾t检验。使用非参数卡方检验进行分析，在必要时用Yates和Boffordi检验矫正，并进行方差分析。显著性水平设为P＜0.05。

#结果
所有病例关节镜下证实ACL是完整的。外侧半月板撕裂位于半月板中间占79%（68例），但是常向前部（35%，30例）和后部延伸（66%，57例），如图1示。
撕裂范围仅限于内侧1/3占13%，撕裂到达半月板中部占45%。累及半月板外侧占42%。半月板切除部位见图2。
通常绝大多数半月板切除术仅切除中1/3和后侧1/3。半月板切除内1/3占33%，切除中间区占49%，切除外侧1/3占18%。半月板边缘完整占82%。软骨破坏记录情况见表2。
在随访期间，14例病人经历了再次手术（16%）。在末次随访，平均主观IKDC评分为71.1±23分（男性72.5±23，女性68.7±21）。IKDC评分根据年龄和性别进行调整，男性51-65岁(88.4±13.7分)，女性51-65岁(84.7±16.2分)。
按照客观IKDC，A级48%，B级23%，C级19%，D级10%。病人分级正常或接近正常占71%。KOOS评分见表3，并与Frobell所述的标准值进行比较。KOOS评分结果与主观IKDC评分强相关(p < 0.0001)。活动水平保持不变的占41.5%，活动水平增加占20%，因为膝关节损伤活动水平下降的占38.5%。

图1. 外侧半月板撕裂位置（根据半月板3部分分区理论）

表2.手术时的关节软骨改变（%）

表3.本研究KOOS评分与Frobell (正常膝) 及 Paradowski 的结果比较 （半月板切除术后14年和16年）

图2.半月板组织切除的范围。外侧半月板示意图，显示与撕裂位置相比，切除标记部分的患者的百分比

X线结果见表4。OA患病率在手术间室占56%（C级和D级），在对侧膝占12%。因此，在受累膝关节间隙狭窄的患病率高达44%。64例病人对侧膝关节无疼痛症状，X线正常。
X线结果显示该亚组病人OA发病率为53%（C级和D级）。X线分析下肢力线显示，受累膝和未受累膝结果相似，均表现为内翻179.7° ± 2°，对侧膝179.2° ± 3°。相反，当发现OA时，相对于外翻畸形的受累膝182.6° ± 4.6°(p = 0.016)，对侧膝髋-膝-踝角为内翻（179.2 ± 2°）。

表4.手术外侧间室与对侧膝的最近随访X线变化，病人数（%）

应用logistic回归分析预测OA危险因素为年龄大于38岁、肥胖(BMI >30)以及在关节镜手术时软骨退行性损伤大于2级（表5）。半月板切除的量仅影响病人的主观功能结果。与性别、半月板撕裂类型无关。根据多因素分析，可确定四个亚组的患者。
A、年轻病人组（年龄<28岁），结果良好，在外侧间室软骨病变最轻（40%）。病人没有疼痛症状，也没有OA。
B、27%的病人没有疼痛症状，但存在OA，其平均年龄为37岁，软骨破坏见于20%的病例。
C、30%的病人有疼痛症状，也有OA。其平均年龄为40岁，39%的病例在手术时无软骨损伤。在末次随访时，病人存在外翻对线不良，均经历过广泛的半月板切除。
D、3%的病人有疼痛症状，但没有OA。#讨论

本研究最重要的发现是20年随访骨关节炎患病率较类似研究10年随访患病率仅轻度升高。
因此，我们第一个假设不能证实。据我们所知，这是单纯外侧半月板切除术后最大的研究，最长时间的随访，82%的病人保留了完整的半月板外侧缘。整个临床结果获得良好的IKDC和 KOOS评分。和以往的报道一样，我们的结果允许我们把病人分成4组：A组病人具有良好的临床及X线结果；B组病人存在无症状性OA；C组有症状性OA，但临床及X线结果可；D组病人有症状，但无OA。这些数据也没有证实我们第二个假设——女性病人结果差于男性病人。

表5. 每个亚组的患者特征和危险因素

在临床和X线数据分析过程中，我们试图研究结果与各种变量之间的可能相关性。在所有的标准中，年龄与主观的、功能的和客观的IKDC评分相关。BMI与主观的和客观的IKDC评分结果相关。关节镜下发现内侧胫股软骨退变与主观IKDC评分相关。有趣的是，半月板切除的范围仅影响功能IKDC评分。最后，外侧胫股软骨病变与客观IKDC评分相关。X线结果仅与病人的年龄（<35岁）和关节镜时发现内外侧胫股病变相关。
当该结果与1996年法国关节镜协会主持的类似的回顾性研究相比时，我们注意到外侧胫股关节OA增加了，但没有像假设的成倍增加。然而，在接下来的10年里，IKDC评分的类别从A到B，从C到D都有明显的转变。OA的患病率和发病率与Englund和Lohmander的研究结果相当，他们的研究是在同质人群的稳定膝关节进行半月板切除术后，随访15年或更长时间的少数长期研究之一。该回顾性研究纳入317个病人，其中64例经历了外侧半月板切除术。
作者发现症状性OA的预测因素为：女性、超重/肥胖（BMI 25–30/BMI >30)、手术时存在软骨病变以及半月板退变。OA的患病率为58%。另外，作者发现了内外侧半月板切除之间的差别，以及半月板全部切除和肥胖具有更大的导致胫股关节OA进展的可能性。
在Meredith等人的做的meta分析中，显著影响临床结果的预测因素有: 胫股软骨病变(III-IV级)、水平和复杂半月板撕裂、内侧半月板切除下肢内翻对线、既往手术、ACL松弛、女性、工伤补偿。Meredith等人没有单独考虑外侧半月板切除术，只是与内侧半月板切除术相比，外侧半月板切除术的临床效果较差。其他随访时间较短的研究强调了BMI、软骨退行性损伤和年龄的作用。在我们的研究中，多因素回归分析显示软骨状况比手术年龄更重要。
我们的研究人群平均IKDC主观评分为男性88.4±13.7分，女性84.7±16.2分。与参照组对比，性别差异无统计学意义。但是，我们的结果比参照组低10分。关于KOOS评分（表3），与平均年龄为30岁的活跃的年轻运动人群的参考值相比，我们的研究结果在疼痛、症状和ADL方面略差。我们的KOOS评分结果与Paradowski报道相似。这些患者在14-16年前接受过单侧半月板切除术。Paradowski等将他们的研究结果分为X线有无OA征象，在没有OA的情况下与我们的结果相当，但在有OA的情况下更差。
对这组20年的单纯外侧半月板切除术后病人的分析，让我们考虑到三个不同的主要临床相关组:
1、一组临床和X线结果均为优(30-40%)，这些患者在半月板切除术时年龄较轻(平均28岁)。手术时无软骨损伤，半月板切除部分< 50%，下肢力线正常或轻微内翻；
2、一组无症状但X线存在OA患者(20-30%)，手术时平均年龄37岁。这些病人术中有一些外侧胫股关节软骨损伤，下肢力线正常或轻度内翻；
3、最后一组为有症状性OA患者(23 - 30%)，临床及影像学结果可，手术时平均年龄44岁，所有患者手术时外侧胫股间室均有软骨损伤，下肢力线轻度内翻。

本研究的局限性与回顾性设计有关，所有的偏倚均与此类研究有关。因此早期失败的患者不包括在内。我们没有一个独立的对照组，也无法区分创伤性和退化性半月板撕裂。
本研究为外侧半月板撕裂的外科治疗提供了精确的指导。与之前的作者一致，它允许我们定义一个在稳定膝关节外侧半月板切除术后出现差和一般结果的高风险患者的特征。这些患者年龄在40岁以上，BMI在30以上，下肢外翻对位，外侧胫股间室软骨退行性损伤，术前有一定程度的功能受限，行广泛半月板切除术。
相反，预后良好的患者年龄在40岁以下，BMI低于25，下肢机械力线正常或轻微内翻，外侧间室没有软骨损伤，经历保留半月板边缘的小部分半月板切除术。
然而，也正是在这一特定的患者中，有报道称外侧半月板切除术后，在体育活动中出现急性软骨溶解和/或持续性机械性疼痛。最后，不管患者的年龄多大，尤其是40岁以后，只有在需要时才进行最小程度的半月板部分切除术，并在负重条件下对患者进行临床和x线随访，这一点非常重要。尤其是在关节镜检查存在软骨损伤的情况下。
这些指导原则可能对以后的日常临床工作有用。

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文献来源：

C Hulet, J Menetrey, P Beaufils, P Chambat,et al. Clinical and radiographic results of arthroscopic partial lateral meniscectomies in stable knees with a minimum follow up  of 20 years . Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc  2015; 23:225-231.

译者 | 路玉峰-西安市红会医院

策划 | 唯医骨科-平台运营部

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