面对骨盆骨折骨不连/畸形愈合，这些治疗策略你必须得了解

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骨盆骨折通常因高能量损伤如交通事故、高处坠落、挤压伤等所致，常常是全身多发伤或复合伤的一部分，甚至合并其他危及生命的损伤。所以骨盆骨折的处理在损伤控制性手术时，往往以首先一期外固定架临时固定，二期确切内固定。因此，当出现严重骨盆骨折手术效果不理想或者骨盆骨折复位失败时，出现骨盆畸形愈合是非常严重的骨盆骨折并发症。

陈旧性骨盆骨折畸形愈合的治疗效果往往不如新鲜骨盆骨折治疗效果好，虽然目前可辅助3D打印技术辅助纠正骨盆骨折畸形，但医生付出和患者期望的回报率总体不高，因此最好的策略是预防畸形愈合发生。

上海长征医院创伤骨科陈爱民主任医师结合病例回顾总结介绍了骨盆骨折骨不连以及畸形愈合的病因、症状和治疗策略等，此外重点介绍了骨盆畸形合并骶丛神经损伤的治疗。

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#01 

骨盆骨折骨不连/畸形愈合的病因

如前所述，骨盆骨折常为全身多发伤的一部分。在患者病情不稳定的情况下，实施损伤控制性手术首先临时恢复骨盆骨折的稳定性。但当以外固定架作为骨盆骨折的最终治疗时，骨盆骨折最终进展为陈旧性畸形愈合的可能性较高。

此外，因经济原因所致骨盆骨折未及时治疗也是骨盆骨折畸形愈合的原因之一。

#02

骨盆骨折骨不连/畸形愈合的症状体征

• 排除腰痛后，高达99%的骨盆骨折畸形愈合患者会出现站立或行走疼痛；

• 残疾性畸形；
  

• 座位不适，可达32%-50%；
  

• 肢体短缩，可达34%；
  

• 旋转畸形，可达18%
  

• 骶丛神经损伤（二便与性功能障碍），可达30%-50%；
  

#03

骨盆畸形评估方法

如下图所示，横向稳定性与骨盆旋转评估：骨盆髂骨翼夹角|A-B|≥15°；压缩畸形：耻骨联合短缩＞1cm。

前后稳定性：双侧髂骨翼前后移位A＞1cm；

垂直稳定性：双侧髂骨翼上下移位A＞1cm；

#04

骨盆骨折畸形愈合手术指证

骨盆骨折畸形愈合会出现骨盆倾斜、坐位不稳、下肢不等长等，引起工作与日常生活障碍。但畸形愈合的手术治疗指征仍有争议。

 文献回顾总结认为当患者存在下列情况时应手术治疗：

1.疼痛+骨盆后环不稳定；

2.骶骨头侧移位引起肢体短缩＞2cm；

3.骶骨头侧移位引起坐位困难；

4.后环旋转畸形引起跛行＞15°；

5.骶丛神经损伤出现大小便、性功能障碍以及下肢放射痛等。

#05

骨盆骨折畸形愈合矫形策略

 三步骤程序 

三步骤程序是骨盆骨折治疗的标准程序。适用于患者存在垂直+旋转+前后移位的骨盆畸形愈合。

方案一：前路+后路+前路

• 前入路：前环松解，清理骨折端。松解必须彻底，畸形愈合的骨痂一定要去除，已经畸形愈合的要截骨；
  

• 后入路：骶骨截骨和/或松解骶骨后韧带；
  

• 复位内固定后环；
  

• 复位内固定前环。
  

方案二：后路+前路+后路

• 后入路：松解骶后韧带，骶骨截骨；

• 前腹股沟入路：前环松解，清理骨折端；
  

• 复位内固定前环；
  

• 再复位内固定后环。
  

 二步骤程序 

二步骤程序文献报道较少，为后入路+前路，手术适应症同三步骤程序，大致程序如下：

• 骶后入路：松解骶后韧带，骶棘和骶结节韧带，骶骨或骶髂关节后方截骨；

• 前腹股沟入路：前环松解，清理骨折端；
  

• 复位内固定前环与后环。
  

总体而言，二步骤程序复位率稍低三步骤程序，约75%。但二步骤程序手术时长缩短，术中出血降低。但由于术野操作受限，会增加11%～37%神经损伤风险，临床使用病例较少。

 一步骤程序 

一步骤程序即单一前路手术，主要适用于旋转畸形为主的患者。大致程序为：髂腹股沟入路松解前环，松解后环或截骨。手术时间短、创伤小，但复位率更低，约65%，临床使用同样较少。

 分期手术理念 

骨盆骨折畸形愈合一期手术难以完成的情况下，考虑手术复杂与术中出血量过大时，可采取分期手术治疗。

• 后入路：清理骨折端，松解软组织，复位固定后环。探查修复骶丛神经损伤；
  

• 二期前入路：清理骨折端，松解软组织，内固定前环。
  

#06

总体手术风险与结局

手术风险：

神经根损伤率约9%～37%，深静脉血栓5%，膀胱损伤0.9%，血管损伤0.5%～2.7%；术后感染率1.6%，平均术中出血1997ml（500～7200ml），手术耗时6～8h；

手术结局：

畸形愈合矫形愈合率95%，优良率69%～81%，畸形复位满意率65%～89%。垂直移位的畸形愈合复位更难，伴有神经损伤时，目前尚无较好的手段。陈爱明团队通过神经移植的取得了骶丛神经损伤修复的一定成果。

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作者 | 陈爱民-上海长征医院

编辑 | 谭权昌-中国人民解放军第四五四医院

策划 | 唯医骨科-平台运营部

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