治疗新鲜跟骨骨折，你不得不知的5件事

跟骨骨折（Calcaneal Fracture）在临床较常见，发病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%；由于跟骨周围软组织菲薄, 且血供较差, 跟骨骨折后，其形态发生复杂变化，包括Gissane 角（跟骨交叉角）、Böhler角（跟骨结节关节角）、宽度、高度、后关节面的对合情况等, 手术或保守治疗不当, 并发症发生率均较高, 常遗留后遗症, 严重影响患者的生活质量。

图1.Böhler角和Gissane角

多数骨科医生认为Sanders的CT分型方法对跟骨骨折治疗方法的选择及预后的判断有较高的临床价值。
Sanders报告了一种基于冠状位和轴向位CT的分型方法：

• Ⅰ型指所有未移位的骨折, 无论骨折线的多少, 均无需手术治疗；

• Ⅱ型指后关节面被分为两个部分的骨折, 根据原发骨折线的位置可分为Ⅱ A、 ⅡB和ⅡC；

• Ⅲ型指中心的压缩骨块将关节内骨折分为3部分, 包括 ⅢAB、 ⅢAC和 ⅢBC；

• Ⅳ型指骨折高度粉碎, 经常有超过4个关节内骨折碎片存在。

图2.跟骨骨折Sanders分型

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01.保守治疗VS手术治疗
Buckley教授在2002年研究发现，保守治疗和外侧扩大切口内固定两组患者愈合无显著差异；
Bridgman教授在2008年通过循证医学研究发现，保守治疗和手术治疗两组患者残余痛无明显差异，手术组恢复正常工作率高，手术组术后能穿正常鞋明显高于保守组；
Griffin教授在2014年研究发现，跟骨骨折手术治疗并未体现出更好的功能优势，却引起较高的手术并发症。
对于新鲜跟骨骨折的处理差异直接影响患者的远期预后, 而治疗方案的选择依赖于对跟骨损伤机制、分型及各种治疗方法的充分理解和对个体情况的完善评估。
跟骨骨折的治疗原则包括：①准确复位关节面；②恢复跟骨的整体几何外形和长宽高；③恢复距下关节面平整和三个关节面之间正常解剖关系；④恢复G、B角和后足的负重力线。

图3.跟骨骨折保守治疗指证

图4.跟骨骨折ORIF指证

02.切口选择
跟骨骨折切开复位内固定时，外侧L型扩大切口使用较多, 此入路基于跟骨外侧皮瓣的血供分布, 外侧L型扩大切口可以充分保护腓动脉跟外侧支, 降低切口相关并发症的发生率，文献报道仍有5%～20%的并发症发生，表现为伤口皮肤坏死、皮瓣坏死和感染等。

• 对于简单的跟骨关节内骨折(包括Sanders Ⅱ、Ⅲ)可采用跗骨窦切口, 并向远端延伸, 充分显露跟骰关节；

• 对于单纯内侧骨折(载距突), 可以通过载距突切口复位固定。

微创切口并发症低，病人容易接受，但是手术操作困难，学习曲线较长，有严格的适应症，临床医生应根据不同的骨折类型选择合适的切口, 同时注意复位顺序。

图5.跟骨骨折切口选择

03.内固定选择
内固定材料在选择时，需综合考虑固定的有效性、实用性、微创性和符合生物力学特点等原则。主要固定材料有解剖钢板、小钢板、螺钉、髓内钉和球囊骨水泥等。
内固定的基本原则是：三点固定理论（结节部、丘部和载距突、跟骨前部），此三处骨质致密且皮质较厚，尤其是螺钉固定时要固定到位，否则把持力不够容易引起复位丢失。

图6.跟骨骨折内固定选择

跟骨骨折时髓内钉内固定和钢板内固定两组疗效对比研究认为，两组影像学结果相似，髓内钉组并发症少；球囊扩张也是一种微创的方法，术中要注意骨水泥的渗漏，操作起来较为困难。

图7.跟骨骨折髓内钉内固定

图8.跟骨骨折球囊扩张

04.术中要点
1、术中的牵引非常重要，充分牵引可以纠正内翻、恢复长度、维持复位；2、术中可以通过挤压、撬拨来纠正内翻、纠正外侧壁膨隆、复位舌形骨折块；3、术中载距突螺钉常选择4.0空心加压螺钉，导针确定位置后使用加压螺钉将关节面骨折间隙拉紧；其他的螺钉常选择全螺纹、非加压螺钉，使用该螺钉的目的是为了维持跟骨长度。4、术中应注意腓骨肌腱鞘和腓肠神经的保护，通过跗骨窦切口进行手术操作时，皮钩反复牵拉对腱鞘造成损伤，缝合较困难，手术结束后用3.0可吸收缝合线将腱鞘仔细缝合，防止术后手术切口渗出。

图9.跟骨骨折螺钉内固定

图10.跗骨窦切口术中保护腓骨肌腱鞘和腓肠神经

05.跟骨前突和结节骨折
单独的跟骨前结节骨折约占跟骨骨折的15%。跟骨前结节骨折据报道约占成人足部骨折的10%，在临床中发生率可能更高，因为这种类型骨折容易漏诊误诊，经常被误诊为踝关节扭伤，其发生也多在足跖屈时踝关节突然内翻。
Massen教授研究认为可以用螺钉将大的骨块固定或者缝合肌腱止点，总的来讲，疗效肯定。

图11.跟骨前突骨折分型

跟骨结节骨折发生率较低，损伤机制不同于跟骨关节面骨折，PabloCarnero-Martín de Soto教授将跟骨结节骨折分为两种类型：

• Ⅰ 型移位小于2cm，并发症发生率30%；

• Ⅱ型移位大于2cm，并发症发生率90%；

Mitchell教授研究认为，跟骨结节骨折44.7%有软组织问题或是开放性损伤，35.9%的患者进行二次手术治疗。

图12.跟骨结节骨折分型

 
总结

新鲜跟骨骨折很复杂，需要严格把握手术适应证，微创是治疗趋势。对于不同类型的跟骨骨折, 应选择个体化的治疗方案，选择合适内固定，预防术后切口并发症；由于跟骨为多关节负重骨, 关节面复位及骨骼形态非常重要, 无论采取什么方式, 良好的复位都是治疗成功的关键。

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作者 | 张明珠-首都医科大学附属北京同仁医院编辑 | 顾轩-吉林大学策划 | 唯医骨科-平台运营部
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