骨盆骨折合并腰骶丛损伤-前路减压的手术方法
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骨盆骨折是临床常见的骨折类型，腰骶丛神经损伤是其常见的并发症之一。
腰骶丛损伤多系骨盆后环骨折移位或合并关节脱位所造成的高能量损伤，且与其临床解剖结构密切相关，神经损伤类型主要包括：卡压伤、牵拉伤和撕脱伤。
目前，腰骶丛损伤的诊断与处理仍是一个棘手的问题，应当予以高度重视。让我们通过本文的学习，进一步加深对骨盆骨折合并腰骶丛神经损伤诊疗的理解和认识。
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腰骶丛损伤虽然临床较为少见，但骨盆后环骨折移位、骶髂关节脱位、骶骨骨折时，可牵拉、压迫致伤腰骶丛神经。
TileC型骨盆骨折时，腰骶丛神经损伤的发病率高达50%。
因此在选择治疗方案前，腰骶丛损伤的临床诊断十分重要，虽然电生理学及影像学检查有助于确诊及损伤机制分析，但不稳定骨盆骨折的早期诊断较困难，到病情稳定后才被注意，故仔细的神经系统检查十分关键和必要，可以很好地避免漏诊。
查体重要性
临床神经检查注意腰4根以下（会阴、臀部和下肢）运动，感觉的功能检查要注意直肠、膀胱、括约肌功能及肛周感觉检查。
由于骨盆骨折时合并的神经损伤常因患者伴发头部损伤、插管和使用镇静或麻醉药物的影响难于评价，仔细检测评价直肠和膀胱功能可以排除骶丛损伤。
神经损伤的重要表现是受损神经分布区的感觉和运动障碍。神经受损程度不一，从暂时性的麻痹到运动和感觉完全丧失，这常和骨折脱位的严重程度有关。
对腘绳肌、踝背屈肌无收缩和大腿后、小腿外后及足部痛觉迟钝者则诊为坐骨神经成分损伤；
对股内收肌麻痹及大腿内侧痛觉减退者，即为闭孔神经成分损伤；
对伤后膀胱功能障碍，远期遗有勃起功能障碍者，则诊为骶神经支或马尾损伤。
定性和定位
02.
治疗策略
骨盆骨折合并腰骶丛损伤时，应根据临床表现、影像学资料确定神经损伤的性质及部位，如证实神经损伤为骨性压迫，宜尽早手术减压；对骨折移位明显、骨盆不稳者可同期行骨折复位内固定，以获得较好的临床效果。
对于不完全性的腰骶丛神经损伤，首先判断损伤性质：
如神经由骨折移位牵拉的，经复位骨折后可缓解，不需手术探查；
如神经被骨折断端卡压或被骶孔堵塞压迫的，需进行开放减压手术；
对于不明原因神经损伤的，先观察三周，如无明显恢复，再行手术探查减压。
治疗策略
目前，骶骨骨折合并神经损伤多采用经后路骶神经孔减压进行治疗。
虽然后路减压可避开骶骨前方的重要结构，但术中操作会干扰正常的骶管，且无法直视骶前区及有效移除前方移位的骨块，减压过程中有可能损伤骶髂血管，如一旦损伤，将导致难以控制的出血。
因此，采用经腹直肌外侧切口前方入路，经腹膜外进入，可直视下显露骶髂关节周围结构，具有手术显露时间短、创伤小、术后恢复快等优势，结合术前血管造影下栓塞髂内动脉，术中出血明显减少、手术视野清晰，能直视下复位、固定骨折，松解卡压的神经，为神经功能恢复创造条件，并避免神经副损伤。
前方减压
03.
病例展示
患者，男性，52岁，高空坠落伤；
入院诊断：骨盆骨折（TILE C1.3）、坐骨神经完全损伤。
病例资料
取髂前上棘与脐连线的外1/3为切口上顶点，腹股沟韧带中点为切口下方止点，两点间连线为手术皮肤切口，长度约8~10cm，体表投影为腹直肌外侧，手术切口正下方为髋臼顶至骶髂关节位置。显露骶前区，去除移位突出的骨块，对腰骶干、骶1神经根进行探查松解，行跨骶髂关节钢板固定。术后感觉大部分恢复，手术效果良好。
手术方式
术后复查
骨盆（骶骨）骨折合并骶从神经损伤目前治疗仍较为困难，是否早期减压、前方或后方减压仍有争议；
如术前CT或MR证实损伤来自前方，应采取前方减压比较合理；经腹直肌外侧切口入路，能较好显露骶髂关节周围，松解骨折压迫的腰骶丛神经根，通过腰骶干下方跨骶髂关节钢板固定能达到较好的固定效果，是治疗骶骨骨折合并腰骶丛损伤的一种可行性手术方法。
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